Categoría: Salud mental
Si haces más te ?quemas? menos?
El menor grado de burnout se asocia con consultas de médicos que ofrecían más servicios clínicos y una mayor cobertura de procedimientos.
La revista?Annals of Family Medicine publicó el a?o pasado un interesante artículo donde se explora la relación entre ?estar quemado? o burn out y el tipo de atención que prestan los médicos de familia; en concreto se analizó la diversidad y alcance de esta atención. Para ello utilizaron una encuesta una cohorte de médicos de familia americanos que atendían a pacientes de manera continuada y ambulatoria a los tres a?os de terminar su residencia (2016 National Family Medicine Graduate Survey).
Compararon un autoinforme del burn out, tal y como lo sentían los propios médicos, con la cobertura de atención que estos médicos prestaban, entendida esta como la cantidad de servicios o procedimientos distintos que ofrecían a sus pacientes: atencion a pacientes hospitalizados, obstetricia, atención ambulatoria pediátrica, número de procedimientos y / o áreas de contenido clínico, y? proporcionar atención fuera del lugar de consulta habitual.
Un 42% de los encuestados comentaron sentirse ?quemados? en su trabajo una vez por semana o más. En el análisis bivariante, los elementos de la atención prestada, asociados con tasas de burnout más bajas (ojo, en el resumen del artículo se dice lo contrario por error) fueron: proporcionar más procedimientos / áreas de contenido clínico (media de procedimientos / áreas clínicas: 7.49 vs 7.02) y trabajar en más entornos que el? propio lugar de consulta (cada sitio adicional: 57.6% vs 48.4%:);? de manera específica en el hospital (31.4% vs 24.2%9 y en el domicilio de los pacientes (3.3% vs 1.5). En el análisis ajustado, las características de la práctica significativamente asociadas con menores probabilidades de agotamiento fueron la práctica de la medicina hospitalaria (OR? 0.70; IC del 95%, 0.56–0.87) y obstetricia (OR 0.64; IC del 95%, 0.47–0.88)
En conclusión: las características de la práctica clínica significativamente asociadas con menores probabilidades de burnout fueron la práctica de medicina ambulatoria, las visitas domiciliarias y los servicios de obstetricia. Los resultados sugieren, para los autores, que la integralidad de la atención del médico está asociada con un menor grado de burnout, lo cual debería ser tenido en cuenta cuando se pretende mejorar los servicios sanitarios con una atención accesible y de buena calidad.
Dedicado a mi colega Rafael Alonso: ?la eco puede ser nuestra salvación?
Más sobre el efecto guarín
Siguen publicándose cosa sobre el efecto guarín o efecto de la edad relativa, en medicina y en concreto en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Este efecto consiste en la mayor presencia porcentual de los nacidos inmediatamente después de una fecha de corte predeterminada en la selección de un grupo. En el caso de los cursos escolares se componen de ni?os nacidos en un periodo correspondiente a un a?o natural o a un curso académico. Es esperable encontrar por tanto en una misma clase ni?os y ni?as con una diferencia relativa de edad, desde los que cumplieron a?os al principio del periodo hasta los que nacieron al final. Diversos estudios han mostrado que estas diferencias en la edad relativa de los ni?os que comparten la misma clase en estos períodos escolares, supone una desventaja de madurez para los más peque?os, desventaja que como se ha comprobado tienen un impacto negativo sobre el rendimiento deportivo, académico e incluso en la salud
Si hace un a?o comentábamos un estudio realizado en Castellón sobre la influencia de la edad para ser diagnosticado y tratado de TDAH y hace tres una publicación del Pais Vasco, ahora toca Australia y Taiwan donde tambien han encontrado el mismo efecto en escolares de esos paises.En el primero, realizado en el mayor estado de Australia, la distribución es distinta ya que allí los cursos escolares se conforman con ni?os que cumple a?os en ese mismo curso, dándose por tanto una mayor incidencia de diagnósticos y tratamientos en los nacidos al final del curso escolar, concretamente en junio. Ademas con se?alan los autores, este efecto se muestra tambien en poblaciones como la suya donde la tasa de tratamiento de TDAH no es tan alta como en otros países. Una incidencia de tratamiento similar se veia en el estudio de Taiwan donde se cumplia tambien el efecto guarin: los ni?os y ni?as nacidos en agosto tenían un mayor riesgo de ser diagnosticados de TDAH y recibir medicamentos para el TDAH que los nacidos en septiembre
Don Quijote y Eduardo IX: ilusion y bondad
Traducido libre de la entrada del Medico General jubilado Richard Lehman en el blog Evidently Cochrane? donde escribe acerca de la escasez de pruebas sobre los tratamientos para el trastorno delirante y espera que se pueda encontrar una gran cantidad de bondad, como la que plasma Cervantes en su libro de Don Quijote.
El asilo de locos de Oxford se abrió en 1826, radicado en diez acres de campos y bosques en la colina de Headington entre los cuales los internos podían pasear y mirar las torres de ensue?o situadas debajo. Más tarde,?después de que un vicario le diera una generosa dotación, se cambió el nombre al de hospital Warneford, . Cuando era un estudiante de medicina en la rotación por psiquiatría, hace no más de 40 a?os, todavía se tenía un sentimiento informal y familiar, sobre el hospital. ?Tenemos más gente importante que cualquier otro college en Oxford? fue uno de sus alardes. Un interno notable reciente era un distinguido e inmaculadamente vestido se?or, que escribió una carta de 40 páginas de apelación a los gobernadores, firmando ?Edward IX, R.? Los gobernadores decidieron mantener al rey Eduardo IX en su relajado confinamiento.
Cuando leí la revisión Cochrane de tratamientos para el trastorno delirante?el a?o pasado, recordé al Rey, y también al Quijote, el más famoso ejemplo literario de trastorno delirante. En los libros de Cervantes, el autoproclamado Caballero de la Triste Figura es un excéntrico soltero de mediana edad en una peque?a ciudad espa?ola. Ha leído tantos libros sobre hechos de caballerías que se convence de que él es un caballero andante, destinado al servicio de su novia imaginaria Dulcinea. En el primer libro es en el que lleva a cabo las locas acciones por la que es más conocido, como atacar a un molino de viento y el ataque a un reba?o de ovejas en la creencia de que son un ejército enemigo.
El segundo libro se ve a Don Quijote tan enga?ado como siempre, pero Cervantes lo retrata ya famoso por sus hechos en el libro primero, lo que significa que se le reconoce a menudo en sus misiones. Un Duque y su cari?osa y traviesa esposa le dan hospitalidad, se las arreglan para llevar a cabo situaciones donde se divierten a costa de él, para su sorpresa ven que Don Quijote también es un hombre sabio, cultivado y adorable. Comienzan a preguntarse si es adecuado burlarse de él. Un sacerdote y un erudito debaten este punto, y deciden que él es un loco, pero solamente de delirio, y que no ha lugar enviarlo a un médico, ya que no hay cura para esta locura. Es mejor complacerlo y mostrar bondad. Y así, la diversión continúa, hasta que Don Quijote enferma y muere en paz, al final medio curado de su locura.
A pesar de escribir lo que es quizás la novela más querida de la historia, Cervantes murió como un indigente unos a?os más tarde y solo se descubrieron sus restos en marzo de pasado a?o, poco antes de la revisión Cochrane se publicara.
?Por qué he dejado tan poco espacio para discutir esta revisión sobre un tema fascinante?
Por desgracia, ?esta revisión está casi vacía. Los revisores identificaron sólo un ensayo en el tratamiento del trastorno delirante, que cumpliera con los criterios de inclusión Cochrane, y en su conclusión se afirma que ?Actualmente no hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para los tratamientos de cualquier tipo para las personas con trastorno delirante ... Hasta que se encuentre tal evidencia, el tratamiento de los trastornos delirantes muy probablemente incluirá aquellos que se consideran eficaces para otros trastornos psicóticos y problemas de salud mental ?.
Entre el jolgorio y la burla del enga?ado Don Quijote de Cervantes, también vemos el papel de la bondad y la aceptación social en Espa?a a principios del siglo XVII. Espero que esto todavía se pueda encontrar en Gran Breta?a a principios del siglo XXI, ya que esta?revisión?no me da confianza de que tengamos algo mejor en la ciencia para ayudar a los Quijotes y King Edwards de nuestro tiempo.
Don Quijote y Edward IX: delirios y bondad por Richard Lehman está bajo una licencia internacional de Atribución-NoDerivatives 4.0 .
La edad relativa o el efecto guarín*
Como explicábamos en un post de hace mas de un a?o,?la diferencia de edad cronológica de?sujetos seleccionados entre los de un mismo rango etario, es lo que se llama edad relativa. Cuando esta diferencia tiene consecuencias sobre una determinada característica o variable, se le conoce como efecto de la edad relativa (relative age effect) que podríamos renombrar como efecto guarin*.
Este efecto se encontrado en varios campos y disciplinas, desde el deporte hasta la salud mental. También se da (y para mal) en una enfermedad, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) de diagnóstico exclusivamente clínico, sobre el que planea la preocupación de da?os potenciales de un sobrediagnóstico y prescripción excesiva.
En el número de diciembre de la revista Medicina Clínica se publica un artículo: Edad relativa de los ni?os en clase y tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. ?En este estudio poblacional en un departamento de salud de la provincia de Castellón, se muestra que los ni?os con menor edad relativa que sus compa?eros de clase tienen una mayor probabilidad de ser tratados con metilfenidato y/o atomoxetina. Se utilizaron y confrontaron dos bases de datos: un sistema de información poblacional, de donde se extrajeron las fechas de nacimiento (mes y a?o), y un sistema de gestión farmacéutica ligado a la historia clínica electrónica, de donde se obtuvieron las prescripciones de fármacos autorizados para el tratamiento del TDAH.
En el análisis bivariante, la prevalencia de tratados se incrementa con la edad y con el mes de nacimiento, desde el 0,79% para los nacidos en el mes de enero, al 2,24% para los nacidos en diciembre. El sexo tambien influyo, el gradiente de tratamiento en relación con el mes de nacimiento fue significativo en los ni?os (p < 0,001), pero no en las ni?as (p = 0,059). Los ni?os que nacieron en diciembre tuvieron casi 3 veces más probabilidades de estar en tratamiento para el TDAH que los nacidos en enero (OR: 2,81; IC 95%: 1,53-5,16).
Los estudios que muestran este efecto, lo explican por el grado de desarrollo menor de los ni?os nacidos más tarde dentro de un grupo, en edades en que unos meses de diferencia pueden ser importantes. Si a esto se le a?ade, el caso del deporte es un buen ejemplo, una selección y un entrenamiento diferenciado, la desventaja inicial se ira agrandando, hasta hacerse muy manifiesta. Una de las soluciones para minimizar este efecto guarín seria una estrategia más flexible en la incorporación a la escolarización obligatoria, como es el caso de países escandinavos donde los padres tienen un cierto margen para escolarizar a sus hijos, y sobre todo ser conocedores y tener en cuenta este efecto en la educación y desarrollo de los ni?os.
En el caso del TDAH se argumenta, con demostración empírica, que los profesores, por comparación con sus compa?eros de clase mayor edad relativa, interpretan los comportamientos de estos ni?os más inmaduros,como típicos de TDAH. Los autores del artículo que rese?amos apuntan que los clínicos deberían ser muy prudentes con el etiquetado y tratamiento de los ni?os de 6-9 a?os que han nacido en los últimos meses del calendario para evitar el sobrediagnóstico de TDAH y la utilización excesiva de fármacos con potenciales efectos adversos importantes.
*?guarín.?(De la onomat. guar, guarr de llamar al cerdo).?1. m. ?ltimo lechón nacido en una lechigada.
puedes estar sufriendo una depresión
El efecto de la edad relativa: a propósito del TDAH
La diferencia de edad cronológica entre los sujetos seleccionados entre los de un mismo rango etario es lo que se llama edad relativa (relative age). Cuando esta diferencia tiene consecuencias sobre una determinada característica o variable, se le conoce como efecto de la edad relativa (relative age effect).También se ha traducido al castellano como efecto relativo de la edad.?La prensa general y ?dos best-seller?recientes?:?SuperFreakonomics y Outliers? se han ocupado de popularizar este efecto conocido por los psicologos desde hace casi treinta a?os.
Este efecto consiste en la mayor presencia porcentual de los nacidos inmediatamente después de una fecha de corte predeterminada en la selección de un grupo con respecto a los nacidos en los últimos tramos de esta fecha. ?Los primeros estudios que mostraron este efecto fueron? los publicados por Barnsley y Thompson en jugadores de hockey sobre hielo en Canadá. Estos autores vieron como en los equipos punteros la distribución de las fechas de nacimientos de los jugadores era desigual, con una proporción mucho menor para los nacidos a finales de a?o. Constataron que los ni?os nacidos en la última parte del a?o, tienen una probabilidad mucho menor de jugar en equipos de alto nivel que los nacidos a principios de a?o. Este mismo efecto se comprobó en otros deportes y países, estando presente en las actividades que son competitivas y en las que los resultados se correlacionan con la edad y madurez. Como argumentó?Barnsley en su momento, estos sesgos en las distribuciones por edades, se producen siempre que concurran tres factores: selección, clasificación y experiencia diferenciada. Esto último es lo que Ericsson, otro estudioso del tema,?llamo “deliberate practice”
Estudios posteriores también han encontrado este efecto de la edad relativa en otros ámbitos como el educativo, el desarrollo emocional, trastornos mentales,?conductuales y el suicidio. Hace pocos días el Blog Hemos leído comentaba el ultimo numero del boletín INFAC?e incidía en unos hallazgos que mostraban la posibilidad de ser diagnosticado y tratado de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el País Vasco en relación con la edad relativa. ?
Las cifras del País Vasco (gráfico) son parecidas a las de un estudio canadiense?publicados hace dos a?os, que a su vez coincidía con estudios previos.
La investigación ?canadiense examinó una cohorte de ni?os?entre 6 y 12 a?os de edad y calculó el riesgo absoluto y relativo de recibir un diagnóstico de TDAH y de recibir medicamentos utilizados para tratar el TDAH en los nacidos a últimos de a?o, en comparación con los nacidos recién iniciado el a?o. Los ni?os que nacieron en diciembre tuvieron un 30% más de probabilidad ?(riesgo relativo [RR] 1,30, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,23 a 1,37) para recibir un diagnóstico de TDAH que los ni?os nacidos en enero. Las ni?as nacidas en diciembre tuvieron 70% más de probabilidades (RR 1,70, IC del 95%: 1,53 a 1,88) para recibir un diagnóstico de ADHD que las ni?as nacidas en enero. Del mismo modo, ni?os y ni?as tenían más probabilidades de recibir un tratamiento? que las nacidas en enero.
Estos resultados, que ilustran un patrón de distribución corroborado en otros estudios, plantean muchas incógnitas en una enfermedad no exenta de polémica, de diagnóstico exclusivamente clínico y sobre la que planea la preocupación sobre los da?os potenciales de un más que posible sobrediagnóstico y prescripción excesiva.
Mesa AMF-Congreso SEMFyC Granada 2013
Cisne cuello negro, Cisne cuello blanco
No hay un lago negro
hay un lago blanco, hay un lago blanco
Hay un lago inmenso lleno de fango, lleno de fango
Manuel Alejandro
La historia del tratamiento de la depresion tiene muchas similitudes con el cuento de Andersen ?El patito feo?. Esa ave que, habiendo nacido en el corral de los patos y que durante mucho tiempo fue objeto de burlas e insultos por su fealdad, se convirtió un día en un hermoso ?y esbelto cisne blanco. Pero en otra historia, la de los antidepresivos, el cuento no termina así, y se sigue escribiendo. Es como si después de haber triunfado por su hermosura, con el paso del tiempo se pusiera en duda la belleza del cisne.
Los resultados de los meta-análisis llevados a cabo con antidepresivos han mostrado efectos beneficiosos algo modestos frente a placebo, pero cuando al análisis se a?aden los resultados de ensayos clínicos no publicados, la eficacia ?parece ?que?disminuía?por debajo de los criterios de significación estadística.
En un artículo ?titulado?Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration?publicado en PLOS medicine ?en 2008 de? se intentó determinar la eficacia de estos medicamentos en relación con la gravedad de la enfermedad.?Para ello se revisó, siguiendo la ortodoxia de la revisiones sistemáticas, los datos de ensayos clínicos publicados y no publica-dos tomando como fuente los estudios presentados a la agencia del medicamento americana o FDA para aprobar antidepresivos de nueva generación (fluoxetina, paroxetina, nefazodona y venlafaxina).Las diferencias entre el grupo de tratamiento y aquellas personas que recibían placebo sólo fueron significativas en los casos de depresión mayor o más grave. La magnitud de la asociación del efecto aumentó en función de la gravedad inicial. Desde la falta de diferencia en depresiones leves y moderadas, hasta una diferencia peque?a en pacientes con depresión grave, alcanzando niveles de significación estadística sólo en el grupo de pacientes en el rango más elevado de gravedad clínica.
?Qué significan estos hallazgos?
Como se dice en el propio artículo, los datos sugieren que la eficacia de ese tipo de medicamentos es relativamente modesta y sólo para las formas más graves. En estos casos, la relación entre la gravedad inicial y la eficacia antidepresiva sería atribuible a una menor respuesta al placebo entre los pacientes más graves, más que a un aumento de la respuesta de los fármacos.
Estas afirmaciones están además apoyadas por ?otros estudios y revisiones que revisan?artículos?no publicados, como la publicada en el CMAJ sobre la paroxetina: Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examinationof published and unpublished data from randomized trials.
Cabría preguntarse ?cuál es la causa del gran uso de estos medicamentos?,? y? si se confirman estos resultados, ?cómo y quién nos ha vendido esta ave autómata como si fuera un hermoso cisne blanco?
La respuesta está en el aire, pero tiene gran trascendencia, en especial en atención primaria donde no se suele llevar a los pacientes más graves. Se pueden avanzar dos percepciones: una ?sustentada en la experiencia como médico de cabecera que se relaciona con la relativa comodidad de manejo de unos fármacos ?necesarios? para un problema muy frecuente y, la segunda, basada en la evidencia de que el sesgo de publicación favorece o sobrestima los resultados positivos.
sera por dinero
Elaborado partir de material de Health Well,?PostPsquiatria?y Cochrane Library
?Aunque las intervenciones farmacológicas y psicológicas son eficaces para la depresión mayor, los fármacos antidepresivos siguen siendo la base del tratamiento de la depresión mayor de moderada a severa.?Durante los últimos 20 a?os, los medicamentos más recientes (tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ?o los agentes de acción dual) se han convertido poco a poco en los antidepresivos más prescritos.
El clorhidrato de duloxetina, uno de los antidepresivos más recientes introducidos en el mercado, ?tiene una ?presunto ?mecanismo de acción ?dual al ser un inhibidor selectivo de la recaptación de?serotonina y de ?noradrenalina?de administración oral.
Una revisión sistemática?realizada por la colaboracion Cochrane ?en 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. En esta revisión los autores evaluaron la evidencia de la eficacia, la aceptabilidad y la tolerabilidad de la duloxetina en comparación con el resto de los antidepresivos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor.?Se incluyeron dieciséis ensayos controlados aleatorios (5735 participantes).
Como conclusión parece que?la duloxetina no fue más eficaz que otros nuevos agentes antidepresivos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor, y fue peor tolerado que el escitalopram y la venlafaxina.?Sin embargo, debido al número limitado de estudios por comparación de estos resultados deben ser interpretados con cautela.
Los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:
- ?Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
- Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
- Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
- Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
- Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
- Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
- Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
- Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
- Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
- Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
- Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.
Sabías que el artículo de la wikipedia en espa?ol sobre la duloxetina a pesar de que utiliza como referencia la revisión Cochrane citada afirma que:?Su acción antidepresiva supera la de la mayoría de los agentes conocidos debido a su mecanismo doble de acción.
Sabías que no puedes acceder a esa revisión en espa?ol gracias a que el ministerio dejo de subvencionar la traducción hace un a?o.
la definición de enfermedad
Existen dos formas fundamentales que Big Pharma puede hacer dinero:
- Inventar nuevos medicamentos
- Inventar nuevas enfermedades
de New Yorker
El DSM-V que es la biblia de la psiquiatría, se?dará?a conocer el 22 de mayo, ?en este libro se describen las nuevas enfermedades de salud mental. Es un libro muy político y del cual es propietaria del contenido, la ?Asociación Americana de Psiquiatría.
Sin embargo, el proceso de redactarlo se describe mejor como: ? Es como si JK Rowling habiera producido sus secuelas de Harry Potter en un estudio de cristal con sus seguidores mirando y golpeando las ventanas cada vez que escribiera algo que no les gustaba. ?
La mayoría de las personas están de acuerdo en que esta versión amplía el papel de la psiquiatría en la vida cotidiana aún más y que ayudará a?calificarnos?como?pacientes?a muchos más de?nosotros?.
Pero el verdadero problema es:
?El? DSM ?tiene un enorme impacto en la salud pública. Determina que condiciones cubrirán las aseguradoras, que medicamentos aprueban las agencias reguladoras, que servicios de educación especial recibirán los ni?os, que acusados puedan ser juzgados y, en algunos casos, cómo van a ser condenados.
La Psiquiatría ya ha llegado a nuestra vida cotidiana, y no es en virtud de los datos de toda manifestación del?DSM,?es porque la APA, un gremio privado, con extensos vínculos con la industria farmacéutica, es propietaria de los derechos a dar nombre a nuestro dolor. Lo importante es que la confianza del público está en manos privadas, y por motivos cuestionables?
entrada del Blog del?Dr. Jay Parkinson??a su vez ?extraido de The DSM an the nature of disease?en New Yorker?on line
Primum non nocere 2023 