Categoría: Neumología
Los cambios recientes en las directrices internacionales sobre el asma podrían estar influidos por conflictos de intereses de la industria farmacéutica
Editorial traducido de American Family Physicians Am Fam Physician.?2023;107(4):342-343 por Steven R.Brown
Como se destaca en el número de este mes de American Family Physician, las recomendaciones para el tratamiento del asma han cambiado recientemente. Las directrices de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés) recomiendan ahora la combinación de un corticosteroide inhalado (CSI) y formoterol como el tratamiento preferido a demanda para el asma en adultos y adolescentes mayores de 12 a?os. El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (National Asthma Education and Prevention Program, NAEPP) adopta un enfoque diferente y sugiere una estrategia combinada de rescate a demanda en pacientes con síntomas adicionales. Este enfoque de tratamiento se denomina terapia única de mantenimiento y alivio (SMART, por sus siglas en inglés). Estas recomendaciones y los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de SMART estuvieron muy influidos por la industria farmacéutica.
Los doctores Raymond, Peterson y Coulter afirman que ?la mayoría de los ECA que evaluaron el SMART utilizaron budesonida/formoterol (Symbicort) ?. La budesonida/formoterol es comercializada por Astra-Zeneca bajo la marca Symbicort en Estados Unidos. AstraZeneca informó de más de 2.500 millones de dólares en ventas de Symbicort en todo el mundo en 2021.
La junta directiva de GINA y los miembros del comité científico tienen importantes conflictos de intereses financieros. Doce de los 17 miembros, incluidos ambos presidentes, han recibido honorarios personales de AstraZeneca. La guía de la NAEPP tiene menos miembros con conflictos de intereses similares, y los miembros con conflictos de intereses se recusan de las discusiones sobre temas relacionados. Esta diferencia se alinea con la forma en que SMART se presenta en las guías, en GINA recomendando SMART como la opción preferida, mientras que la NAEPP recomienda incluir SMART como el enfoque preferido para un subconjunto más peque?o de pacientes.
La base de investigación utilizada para crear estas directrices está sustancialmente influenciada por la industria. Una revisión Cochrane de 2021 evaluó un único inhalador combinado (agonista beta2 de acción rápida más un cortiocide inahalado) utilizado como tratamiento de rescate en personas con asma leve. La revisión encontró seis estudios y utilizó cinco para el metaanálisis. Cuatro de los estudios fueron financiados por AstraZeneca, y algunos autores de los estudios eran empleados de AstraZeneca. Otros autores recibieron pagos personales de AstraZeneca.
Una revisión sistemática de 2018 de SMART para el asma persistente encontró 16 ECA, y 15 de ellos evaluaron SMART como terapia combinada con budesonida y formoterol en un inhalador de polvo seco Catorce de los 15 estudios fueron financiados por AstraZeneca, tenían un empleado de AstraZeneca como coautor, o tenían autores que recibieron honorarios u honorarios de Astra-Zeneca.12-27 Muchos de los estudios tienen un riesgo de sesgo alto o poco claro, especialmente en el cegamiento de los participantes y la evaluación de los resultados y en la notificación selectiva.
Los conflictos de intereses pueden influir en las decisiones sanitarias. La influencia de la industria puede dar lugar a recomendaciones más favorables en las guías. La mayoría de los promotores de guías siguen permitiendo conflictos de intereses y muchas no siguen las recomendaciones sobre conflictos de intereses de la Academia Nacional de Medicina (antes Instituto de Medicina) para la creación de guías. La Academia Nacional de Medicina recomienda que los miembros del grupo de desarrollo de guías no tengan conflictos de intereses siempre que sea posible, que los miembros con conflictos de intereses no representen más de una minoría del grupo de desarrollo de guías y que el presidente o los copresidentes no tengan conflictos de intereses. La GINA no sigue estas recomendaciones.
La industria puede influir en el dise?o, los resultados y las conclusiones de los ensayos. Los estudios patrocinados por la industria tienen resultados y conclusiones más favorables que los patrocinados por otras fuentes, y los vínculos financieros entre los investigadores principales y la industria se asocian a resultados positivos de los ensayos. La financiación de la industria puede dar lugar a un giro excesivamente positivo a la hora de comunicar los resultados, a que los médicos elijan comparadores inferiores y a que los programas de investigación estén impulsados comercialmente. La investigación financiada por organizaciones gubernamentales puede dar lugar a resultados menos sesgados. Sin embargo, la industria farmacéutica participa en una gran proporción de publicaciones en revistas de alto impacto.
La elección de la medicación de rescate en pacientes con asma afecta a los resultados sanitarios y a los costes de la asistencia sanitaria. Nuestros colegas y pacientes deberían poder tomar esta decisión con directrices y ECA que no estén indebidamente influidos por la industria.
Epidemiological reversal de tomo y lomo
Este cambio completo o revocación, que es lo que significa reversal, se ha puesto de moda en medicina en los últimos a?os a raíz del concepto de medical reversal acu?ado por Prasad y Cifu. El término tambien se puede aplicar a otras disciplinas fuera de la clínica, como es el caso de la epidemiologia y en concreto de la transmisión de la enfermedades respiratorias virales.
A finales de agosto se ha publicado en la revista Science lo que se puede considerar el mayor reversal de toda la historia de esta disciplina: Airborne transmission of respiratory viruses. Una amplia revisión sobre los mecanismos de transmisión de virus causantes de enfermedades respiratorias. Por diversas circunstancias este articulo no ha alcanzado la difusión y fama que creemos que merecía. La causa principal es que el conocimiento sobre este tema se había ido adelantando en el ultimo a?o de forma acelerada y muchas de sus conclusiones adoptadas, no sin cierta resistencia, por la mayoría de organismos e investigadores implicados
?Por qué es importante?
Hasta hace bien poco, y desde hace mucho tiempo, se consideraba que la transmisión de los virus causantes de enfermedades respiratorias era por dos mecanismos, a saber: a través de las gotas producidas en la tos y estornudos y por el contacto con superficies contaminadas (fómites). También se consideraba la posible trasmisión por gotas más peque?as, que suspendidas en el aire que propagaban a mayor distancia, era la trasmisión por aerosoles a la que tradicionalmente se le daba menos valor.
La información de que esta ultima vía de transmisión tendría más importancia de la que se le dio inicialmente, no solo ya en la difusión de la COVID-19, sino de muchas de la enfermedades respiratorias producidas por virus. Viene de la mano de especialistas que no pertenecen al campo de la salud, sino de otras disciplinas, que ha colaborado en un esfuerzo común de deshacer este epidemiological reversal.
En ese caso, no se trata de ensayos clínicos aleatorizados lo que deshace el erróneo conocimiento de a?os, sino de constatar que la transmisión por gotitas y fómites del SARS-CoV-2 por sí sola, no puede explicar los numerosos eventos de super-propagación. tambien de las diferencias en la transmisión entre los ambientes interiores y exteriores que se han observado durante la pandemia de COVID-19. A esto se a?aden estudios potentes y rigurosos utilizados en la ?ciencia de los aerosoles? que están magníficamente explicados en el articulo y cuyos resultado se pueden resumir en la siguiente ilustración
Se puede acceder al articulo aquí, tambien en formato PDF precedido de un resumen (en una hoja) del articulo que permite de manera rápida captar lo esencial de la información en este tema.
addenda : versión comic en material multimedia complementario- se puede descargar aquí en jpeg, pdf y ppt preparado por la autora Chia Wang del articulo comentado y publicado en Science.
vía:
Dar oxígeno a la lucha contra el COVID desde atención primaria
Durante el seguimiento domiciliario de los pacientes con sospecha de COVID-19 es fundamental conocer de forma precoz, aquellos síntomas, signos o hallazgos que nos indiquen deterioro y por tanto requieran una consulta presencial o derivación al hospital. A principio de la pandemia se utilizaban de forma empírica criterios de gravedad extrapolados de otras enfermedades que cursan con distrés respiratorio. Sin embargo, la elevada exigencia de estos criterios y el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad, hacían los protocolos basados en ellos poco útiles en el ámbito de la atención primaria. No hacía falta llegar a la estricta descompensación de esos criterios. La impresión clínica se adelantaba y el paciente era “obligado” a venir a consulta, o remitido directamente al hospital. Por desgracia, tampoco era suficiente, el desconocimiento y demasiadas novedades, ciertas o no, en el manejo de la enfermedad hacía que los errores y retrasos se dieran con más frecuencia que la deseada.
En un estudio de cohortes retrospectivo de 1080 pacientes con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia a dos hospitales del condado de North Hampshire (Inglaterra), se observó una correlación (establecido mediante análisis de curvas ROC) entre los resultados de los signos vitales, medidos por el personal de la ambulancia en el primer contacto y la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. La saturacion de oxígeno fue las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI , seguidas por la puntuación en la puntuación del National Early Warning Score (NEWS) 2 , la edad del paciente y la frecuencia respiratoria.
Estos resultado les llevan a concluir que, las mediciones iniciales de saturación de oxígeno en pacientes con COVID-19, antes de su traslado al hospital, se correlacionan con la mortalidad del paciente o ingreso en la UCI a corto plazo (treinta días). Tambien vieron que incluso peque?as desviaciones en las saturaciones de oxígeno del 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID confirmado.
Este estudio tiene dos importantes repercusiones prácticas: por una parte, los médicos que lleven pacientes de este tipo tienen que saber que cuanto más bajo sea el nivel de oxígeno en sangre de un paciente con Covid-19 agudo, más urgentemente debe ser enviado al hospital. También, que no se debe tranquilizar a un paciente hipóxico porque no tenga síntomas.
Por otro lado confirmar la utilidad del reparto individual de oxímetros a estos pacientes, o el establecimiento de las denominadas consultas COVID virtuales (COVID virtual wards) presentes en diferentes países y con diferentes modelos.
La maldición de la perla negra (2)
Según la Guía GesEPOCc?la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica?EPOC es una afección ?muy heterogénea, que no es posible caracterizar utilizando exclusivamente el FEV1. Se?propone una clasificación por fenotipos, entendiendo estos como ?aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)?
El fenotipo es por tanto una forma de referirse a las formas clínicas de los pacientes con ?EPOC?. Según la propia guía estos fenotipos deberían ser capaces de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y determinar un tratamiento diferenciado.
Es importante remarcar el condicional, ya que la existencia de estos fenotipos, como se se?ala en la guía, esta soportada inicial y únicamente por ?la opinión de un grupo internacional de expertos.
En un reciente artículo publicado en la revista AMF joven?[García de Cortázar Mejías E, Jiménez Alcudia ?Molina París J. AMFj2014;3(1):1- No acceso en abierto]?los autores se preguntan si: ?Es útil el fenotipo en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?
La contestación no puede ser más decepcionante.
Tras una búsqueda en las fuentes de información habituales Embase, PubMed ?Cochrane Library y Clinical evidence (en la que por ciento se confunden los conceptos de fuentes de información primarias y secundarias) los autores llegan a la conclusión de que no se han realizado ensayos clínicos que respondan con exactitud a su pregunta.
Encuentran eso si, revisiones narrativas ?basadas en opiniones de expertos, gran parte de ellas realizadas por miembros del grupo que elaboran la Guía GesEPOC. Además exponen que la propuesta de abordaje según fenotipos de la Guía espa?ola hasta la fecha no ha obtenido un consenso internacional, de hecho, la guía GOLD introduce aspectos clínicos pero no adopta esta propuesta como estrategia de manejo de la EPOC.
?que ?más sorpresas no depara la EPOC sus guías y su tratamiento ? permanezcan atento a su blog favorito.
La maldición de la perla negra (1)
En la película Piratas del Caribe, la maldición de la perla negra, el capitán Barbossa explica de forma airada a Elizabeth, la protagonista hija del gobernador camuflada como una asistenta de nombre Turner, las razones por las que no cumple la promesa que poco antes le había hecho. En ese corto párrafo se explica perfectamente el sentido que tiene en ingles el termino guidelines frente a otros tipos de normas y documentos reglamentarios. Por desgracia, en nuestro país pocas veces se ha entendido este matiz y se ha dado a las guías una autoridad y un cometido que no tenían.
Con todo, este no es el mayor problema que tienen que arrostrar estas publicaciones clínicas, la mayor contrariedad es la caída en picado de su?credibilidad. Nuestra edad nos hace recordar los tiempos en que las guías eran la perla (joya) de la corona, cuando esperábamos con ansiedad la nueva versión del JNC o el lanzamiento de una nueva directriz sobre el control de colesterol. Aquellas ilusiones juveniles se han tornado en resquemores y?polémicas?que se han ido rese?ando hasta en la prensa general.
La conversión de cualquier documento narrativo emitido por una sociedad científica en “prestigiosa guía”, el recuerdo de aquella guía anti-microbiana cuya actualización venia determinada por la aparición de un nuevo antibiótico en el mercado, o aquel consenso de osteoporosis que no pudo ser, han sido folclóricas contribuciones de nuestro país al descrédito de las guías de práctica clínica y otras publicaciones afines. Eso, por no nombrar los famosos algoritmos valencianos, un atentado a la inteligencia instaurada con la vergonzosa complicidad de muchos.
En los últimos meses y a cuenta de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se han dado tres nuevas aportaciones al peculiar paisaje de las guías espa?olas, a saber:
- La creación imaginativa de? “los fenotipos” que parece ser más una entelequia con obscuros objetivos que una realidad clínica.
- La existencia de dobles versiones: Como otrora pasara con las películas espa?olas donde se realizaba una versión para consumo interno y otra más picante para el extranjero, alguna institución espa?ola de reconocido prestigio esta jugando a participar en dos guías iguales pero diferentes.
- La discordancia manifiesta entre las recomendaciones utilizando la misma evidencia.
Doble versión en la película ?Inquisición? de Paul Naschy ,1976
Este último apartado tenemos que reconocer que no es genuinamente espa?ol, pero merecería serlo. Lo comentamos más adelante, dejando los dos primeros para un próxima y jugosa entrada.
En el último número del Boletín de Información Terapéutica de Navarra o bitn, una infatigable farmacéutica ?madrile?a? hace?un repaso a la indicación?de un medicamento para la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y su posicionamiento en las guías sobre el tema. El?roflumilast, que así se llama este novedoso medicamento, no se ha incorporado al tratamiento habitual por un preocupante perfil de seguridad y la falta de conocimiento esencial sobre su verdadero lugar en el manejo clínico de la EPOC estable
En la revisión se analiza la posición del?roflumilast?en tres diferentes guías de práctica clínica analizadas, encontrándose diferencias sustanciales según contemplemos una u otra. Desde el uso reservado a la investigación clínica en?la guía del Ministerio de Sanidad?(en GuíaSalud) –imitando la recomendación proporcionada en su momento por el NICE -, hasta considerarlo al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en múltiples combinaciones en los pacientes de dos de los “fenotipos” de la?guía GesEPOC, pasando por considerarlo como
alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en la guía?GOLD de 2013.Tras analizar la evidencia que subyacía en las diferentes recomendaciones de las tres guías, la autora concluye que el posicionamiento de?roflumilast?en la guía clínica de GesEPOC ha sido precipitado y no responde a la evidencia científica. Hace hincapié en que estamos ante otro posicionamiento precipitado?en una guía de práctica clínica?de un medicamento nuevo, con lagunas sobre su eficacia y seguridad .
noches de orina y apneas
La nicturia y su asociación con el síndrome de apnea durante el sue?o (SAS)?no siempre ?es reconocida?por los?médicos de atención primaria, aunque es un síntoma descrito y aparece en guías y?monografías?sobre el tema, Por otro lado, tampoco está ?tan clara esta asociación y por este motivo ?una red de investigación de médicos de familia americanos, la Family Physicians Inquiries Network se ha preguntado si en los adultos con nicturia ?se da con más frecuencia el SAS que en los adultos sin nicturia?
La respuesta es que parece haber una asociación entre la frecuencia de la nicturia y la gravedad de la apnea del sue?o en hombres y mujeres mayores.(SORT:. B, sobre la base de dos estudios de cohortes) Aunque no está claro bajo qué condiciones un síntoma como la nicturia debe llevarnos a una evaluación de una posible apnea del sue?o.?
En un estudio de cohortes, se pidió a 58 adultos mayores independientes (edad media de 77,7 a?os, 76% mujeres) con SAS graves llevar un diario miccional durante 72 horas y posteriormente se les relaizo una polisomnografía ambulatoria. Los sujetos fueron agrupados de acuerdo a su índice apnea-hipopnea (IAH), que se define por el número de apneas e hipopneas que se produjeron durante las horas de sue?o.?El 45% de los sujetos tenían un IAH menor de 10, 36% tenían un IAH 10 a 24, y 19% tenían un IAH> 25.?El número medio de episodios de nicturia fue significativamente mayor en el grupo con un IAH> 25 (2.6 episodios) que los otros dos grupos (1.6-1.7 episodios, p =. 028) 0.1.
En un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal, se identificaron 100 mujeres perimenopáusicas con nicturia y se compararon con 200 mujeres sin nicturia.?A todas las mujeres se les pidió que completaran un cuestionario que incluía síntomas de apnea del sue?o, medida con el índice multivariable de evaluación de la apnea de (multivariable apnea risk assessment o MAP index). El índice MAP tine un valor de 0 a 1 y una puntuación media de 0,50 tienen un 80% de valor predictivo positivo para diagnosticar la apnea obstructiva del sue?o.?En las mujeres con nicturia, la puntuación media del índice MAP fue de 0,9, en comparación con 0,34 en las mujeres sin nocturia (OR 2.18, IC 95%, 1,58-3,02) 0.2
El curioso caso de la CPAP o como aquí también se puede ahorrar
Al ?leer esto?en JANO recordé el curioso caso de la?CPAP (sigla en inglés de ?presión positiva continua en la vía aérea), la más importante en número de tratamientos y gasto ocasionado de estas terapias respiratorias a domicilio?que?se?comentan en la?noticia?.Sobre todo de?su peculiar distribución a los pacientes que la necesitan.
Como ya se apuntaba en el ?Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sue?o del Grupo Espa?ol de Sue?o (GES)? de 2005, es necesario resaltar la manera en que se suministran los equipos necesarios para que los pacientes sigan estos tratamientos.?Siguiendo la tradición de la oxigenoterapia crónica domiciliaria,?se ha trasladado esta modalidad de servicio a los pacientes en tratamiento con CPAP.
En los?pacientes?con insuficiencia respiratoria la?instalación y?suministro?del aparataje necesario y las visitas de control, se realizan necesariamente a domicilio por tratarse de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en general con movilidad limitada.
Pero? instalar equipos de CPAP y dar asistencia ?a domicilios a pacientes con sindrome de apnea durante el sue?o CPAP, ?no tiene mucho sentido.?Como remarca el?consenso?citado son pacientes con una edad media de 45-55 a?os, en general con un buen estado de salud y una vida laboral activa que pueden desplazarse sin ningún problema. Se da la paradoja de que, en los controles domiciliarios, las empresas controlan “máquinas de CPAP” y no a pacientes, dado que éstos suelen estar trabajando.
El sistema más adecuado debería ser que la instalación y la explicación del tratamiento con CPAP se llevara a cabo en las unidades de sue?o y/o por los especialistas y deberían ser los pacientes, y no las empresas, quienes se desplacen (al hospital, la consulta o la empresa) para hacer los controles del tratamiento, la sustitución de piezas, las consultas, etc.
Este sistema, además de ser más económico, favorece una necesaria corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y control.
Sin embargo en la notica se podía leer: ? ?si este medio millón de pacientes tratados no recibiesen dicha atención domiciliaria, el sistema gastaría más de 300 millones?.
?me lo explique!
me duermo
La manera de afrontar la propia enfermedad ?por parte de un médico varía según los individuos y con toda probabilidad esta variación difiera poco de la que se 
da entre los no médicos. Entre las peque?as diferencias esta la capacidad de análisis e interpretación de los síntomas, incluso los más precoces y sutiles y aunque sea de manera retrospectiva.? Es lo que hace Howard Tandeter médico israelí que en un delicioso relato nos cuenta como se fue desarrollando ?su??síndrome de apnea durante el sue?o (SAS) y como descubrió que síntomas poco conocidos como la nicturia o la depresión eran debidos a esta enfermedad.
Aprovechando su narración otro médico en una carta al director se atreve a asociar sus ataques de gota e incluso su fibrilación auricular con un largo y no diagnosticado SAS, lo que le da argumentos para preconizar un mayor índice de sospecha por parte de los médicos de familia y un mayor utilización de las pruebas diagnósticas.
Lamentablemente y como se?ala en su editorial el director de la revista, la polisomnografia es poco accesible con largas listas de espera. Es necesario encontrar algo más que los síntomas que nos permita cribar previamente los candidatos de esta prueba patrón. El sugiere,?con otros la medida del cuello (> 43 cm y síntomas=buen candidato) y la literatura médica está llena de estudios sobre cuestionarios que permitan seleccionar la población y aumentar la sensibilidad de la prueba, si bien no parece haberse encontrado todavía un instrumento eficaz en un alta proporción de casos.
Primum non nocere 2023 