Categoría: Medicos

Do Younger or Older Doctors Get Better Results?

?Obtienen mejores resultados los médicos más jóvenes que los mayores?
La eficacia de un médico tiene menos que ver con la edad que con el número de pacientes que atiende y con su capacidad para mantenerse al día de las nuevas investigaciones.

Traducción de Do Younger or Older Doctors Get Better Results? por Anupam B. Jena y Christopher Worsham publicado en The Wall Street Journal el 8/7/2023

Imagina que te ingresan en el hospital y conoces por primera vez al médico que te atiende. ?Quién esperas que entre por esa puerta? ?Preferirías que tuviera más de 50 a?os y muchas canas, o que tuviera más de 30 y acabara de terminar la residencia?

En un estudio publicado en 2017, uno de nosotros (el Dr. Jena) y sus colegas se propusieron arrojar algo de luz sobre el papel de la edad cuando se trata de internistas que tratan a pacientes en hospitales. Estos médicos (conocidos como hospitalistas en USA) proporcionan la mayor parte de la atención a los pacientes de edad avanzada hospitalizados en EE. UU. con algunas de las enfermedades agudas más comunes, como infecciones graves, insuficiencia orgánica y problemas cardíacos.

En gran parte de la atención médica, los pacientes eligen a sus médicos basándose en aspectos como el trato con el paciente, la experiencia percibida, la capacidad de respuesta y otros atributos imposibles de deducir. Sin embargo, los pacientes hospitalizados no pueden decidir qué medico les atenderá, sino que son atendidos por el médico que esté de guardia en ese momento. Los médicos suelen cubrir el hospital en bloques de una o dos semanas cada vez.

Utilizamos los datos de Medicare sobre pacientes mayores de 65 a?os, y una base de datos que contiene las edades de los médicos, identificamos entre 2011 y 2013. unas 737.000 hospitalizaciones no electivas gestionadas por unos 19.000 médicos (hospitalistas) diferentes. Dividimos a los pacientes en cuatro grupos diferentes en función de la edad del médico que los trató: médicos de menos de 40 a?os, de 40 a 49 a?os, de 50 a 59 a?os y de 60 a?os en adelante.

Obviamente, los médicos de más edad tenían más a?os de experiencia desde que terminaron la residencia: los menores de 40 a?os tenían una media de 4,9 a?os de experiencia tras la residencia, mientras que los mayores de 60 a?os tenían 28,6 a?os. También era más probable que los médicos de más edad sean hombres: el 61% de los médicos menores de 40 a?os son hombres, frente al 84% de los médicos mayores de 60 a?os, lo que refleja el cambio en la composición por sexos que se ha producido en nuestra profesión en las últimas décadas.

Un porcentaje de pacientes hospitalizados sobrevivirá o morirá independientemente de quién sea su médico, pero para otros, el juicio clínico, la toma de decisiones y la habilidad técnica de su médico pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Asociación entre la edad del médico y la mortalidad del paciente a los 30 días en pacientes ingresados en el hospital.

El siguiente paso, por tanto, fue comparar las tasas de mortalidad a los 30 días entre los cuatro grupos de edades diferentes. Nuestro modelo estadístico reveló que, a medida que los médicos envejecían, sus pacientes presentaban tasas de mortalidad más elevadas. La tasa de los médicos menores de 40 a?os era del 10,8%, y aumentaba al 11,1% en el grupo de 40-49 a?os, al 11,3% en el grupo de 50-59 a?os y al 12,1% en el grupo de más de 60 a?os.

Para poner estas cifras en perspectiva, los resultados sugerían que si los médicos mayores de 60 a?os atendían a 1.000 pacientes, 13 pacientes que murieron a su cuidado habrían sobrevivido si hubieran sido atendidos por médicos menores de 40 a?os. Se repitió el análisis utilizando las tasas de mortalidad a 60 y 90 días, por si los resultados a más largo plazo hubieran sido diferentes, pero, una vez más, el patrón persistió: los médicos más jóvenes obtuvieron mejores resultados que sus compa?eros con más experiencia. De ahí surgió la pregunta inevitable: ?Por qué?

Hay dos explicaciones posibles. La primera es que exista un verdadero efecto de la edad, en el que el mero hecho de ser mayor provoque cambios en la forma de ejercer la medicina, lo que se traduce en una mayor mortalidad. Quizá los médicos de más edad confíen demasiado en su experiencia y piensen que ?han visto un caso así un millón de veces?, por lo que no aciertan en diagnósticos delicados.

La otra, que nos parece más probable, es que los médicos mayores y los más jóvenes hagan las cosas de forma diferente simplemente porque se formaron en épocas distintas. Los médicos más jóvenes poseen conocimientos clínicos más actuales. Si los médicos mayores no se han mantenido al día de los últimos avances en investigación y tecnología, o si no siguen las directrices más recientes, su atención puede no ser tan buena como la de sus colegas más jóvenes.

Una forma de que los médicos se mantengan al día es simplemente atendiendo a los pacientes. Cuando los pacientes acuden a nosotros con un diagnóstico determinado, esto puede incitarnos a consultar las últimas investigaciones, directrices o recomendaciones para esa enfermedad. Los medicamentos son la principal herramienta del internista; dado que se desarrollan nuevos y mejores fármacos a un ritmo (relativamente) rápido, atender a un gran volumen de pacientes es una buena forma de mantenerse al día.

Para ver si esto era así, repetimos el análisis, pero esta vez dividimos a los médicos en función de la edad y el volumen de casos. Comprobamos que, en el caso de los médicos de ?bajo volumen?, la mortalidad era mayor entre los de más edad. En el caso de los médicos de ?volumen medio?, el patrón era menos pronunciado. Y en el caso de los médicos de ?gran volumen?, el patrón desaparecía por completo. En la práctica, mientras un médico atienda a un número suficiente de pacientes, su edad es irrelevante para la atención que presta.

?Significa esto que, en conjunto, los médicos jóvenes son ?mejores? que los mayores? Este estudio sugiere que si por ?mejor? se entiende que un medico tenga una menor mortalidad a los 30 días, entonces habría que decir que sí. Pero, ?Qué ocurre con los cirujanos, que además de su capacidad diagnóstica requieren habilidades técnicas que dependen de la experiencia y de su ?memoria motriz??

Para averiguarlo, otro estudio del Dr. Jena y sus colegas analizó a unos 900.000 pacientes de Medicare que se sometieron a cirugías mayores comunes no electivas (por ejemplo, reparación urgente de fractura de cadera o cirugía de vesícula biliar) realizadas por unos 46.000 cirujanos de distintas edades. Elegimos la cirugía no electiva porque los pacientes no tienen mucho control sobre su cirujano cuando acuden con un problema urgente o emergente. Al igual que ocurre con los internistas de hospital, acaban siendo asignados al cirujano de turno de forma aleatoria. Al igual que antes, los pacientes se dividieron en cuatro grupos en función de la edad de su cirujano, y utilizamos un modelo estadístico para calcular la tasa de mortalidad a los 30 días de la intervención.

Los resultados mostraron que, a diferencia de los internistas, los cirujanos mejoraban con la edad. Las tasas de mortalidad de sus pacientes disminuían ligera, pero significativamente a medida que envejecían: la mortalidad era del 6,6% para los cirujanos menores de 40 a?os, del 6,5% para los cirujanos de 40-49 a?os, del 6,4% para los cirujanos de 50-59 a?os y del 6,3% para los cirujanos mayores de 60 a?os.

Está claro que aquí ocurre algo diferente. Es posible que para los internistas, el beneficio de una experiencia cada vez mayor empiece a verse superado por su conocimiento cada vez menor de los cuidados más actualizados. Sin embargo, es diferente para los cirujanos, que perfeccionan muchas de sus habilidades en el quirófano. Los cirujanos adquieren memoria motriz (muscle memory) mediante la repetición, trabajando en espacios reducidos con una anatomía compleja. Aprenden a prever los problemas técnicos antes de que se produzcan y a planificarlos basándose en la experiencia previa. Con el tiempo, adquieren una mayor destreza técnica en una mayor variedad de situaciones, aprenden a evitar mejor las complicaciones y a elegir mejores estrategias quirúrgicas.

?Qué significa esto para los pacientes cuando conocemos a un nuevo médico? Si tomamos en conjunto los estudios sobre internistas y cirujanos, está claro que la edad de un médico no es algo que pueda descartarse de plano -la edad sí importa-, pero tampoco puede considerarse de forma aislada. Si nos preocupa la calidad de la atención que recibimos, las preguntas que merece la pena hacerse no son ??Cuántos a?os tiene??, ni siquiera ??Cuántos a?os de experiencia tiene??, sino más bien ??Tiene mucha experiencia atendiendo a pacientes en mi situación?? o ??Qué hace para mantenerse al día en la investigación??.

Los doctores Jena y Worsham son investigadores en Harvard y ejercen la medicina en el Hospital General de Massachusetts. Este ensayo es una adaptación de su nuevo libro, ?Random Acts of Medicine: The Hidden Forces That Sway Doctors, Impact Patients, and Shape Our Health?, publicado el 11 de julio por Doubleday.

Sobre qué es una mujer. Declaración de Mercedes. On what is a woman. Mercedes Declaration

por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, Espa?a. mpf1945@gmail.com

Cuando la revista The Lancet nos denomina a las mujeres como “cuerpos con vagina” y la Universidad Johns Hopkins define a las lesbianas como “no-varones que desean a no-varones” hay que alzar la voz para decir que la inmensa mayoría de las mujeres rechazamos estos disparates.

Declaración de Mercedes (Pérez-Fernández). En Buitrago de Lozoya (Madrid), Espa?a 15 de junio de 2023

No soy lesbiana (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

No soy bisexual (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

No soy no-binaria (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

No soy trans (y si tú lo eres, te deseo lo mejor).

Soy mujer (hembra de la especie humana).

No tengo dificultad para definirme como mujer.

No soy un “cuerpo con vagina” (como las yeguas).

No soy un “no-varón” (como un martillo).

Soy madre de cuatro varones. Y abuela de ocho nietos (tres chicas). He escrito sobre la “hipótesis de la abuela”, que requiere el éxito biológico de tener nietos.

?Las abuelas. Desde la Prehistoria al siglo XXI. De poderosas a temerosas”

No tengo la dificultad que tiene el Primer Ministro de Nueva Zelanda para saber lo que es una mujer

?New Zealand PM struggles when asked ‘what is a woman?’

Soy mujer, médica rural jubilada, especialista en Medicina Interna.
Soy una mujer de izquierda y me preocupa que estando perdiendo la lucha de clases el capitalismo nos haga creer que el problema es el “sexo sentido”.
Por supuesto, necesitamos más estudios médicos sobre las diferencias según sexo biológico, desde reacciones adversas a farmacocinética de los medicamentos.

Por supuesto, la lucha de toda minoría marginada es mi lucha, empezando por la lucha contra la pobreza y la desigualdad social. También la lucha por el disfrute de la sexualidad en su plenitud y en todas sus variantes.

“La profesión médica y la sociedad parecen haber sido incapaces de debatir racionalmente el hecho de que existen importantes incertidumbres sobre la mejor respuesta médica y social a la disforia de género en jóvenes, sin que inmediatamente se te acuse de transfobia.?

Creo que tiene mucha capacidad de da?ar la mezcla de la ideología de género/queer con la medicina”.

On what is a woman. Mercedes Declaration

When the Lancet calls us women ?bodies with vaginas? and Johns Hopkins University defines lesbians as ?non-males who desire non-males?, we must raise our voices to say that the vast majority of women reject these absurdities.

Mercedes (Pérez-Fernández) Declaration In Buitrago de Lozoya (Madrid), Spain. 15th June 2023

I am not a lesbian (and if you are, I wish you all the best).

I am not a bisexual (and if you are, I wish you all the best).

I am not a non-binary (and if you are, I wish you all the best)

I am not a trans (and if you are, I wish you all the best).I am a woman (female of the human species).

I have no difficulty defining myself as a women.

I am not ?a body with a vagina? (so are mares).

I am not a ?non-male? (so is a hammer).

I am a mother of four boys. And grandmother of eight grandchildren (three girls).
I have written about the ?grandmother hypothesis?, which requires the biological success of having grandchildren.

?Grandmothers. From Prehistory to the 21st Century. From powerful to fearful? in spanish

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/las-abuelas-de-la-prehistoria-al-siglo-xxi-de-poderosas-a-temerosas_1479160_102.html

I do not have the difficulties that the Prime Minister of New Zealand has in knowing what a woman is (?New Zealand PM struggles when asked ‘what is a woman?’)

I am a woman, a retired rural doctor, specialist in Internal Medicine.
I am a woman of the left and I worry that the class struggle is being lost and capitalism induces us to think that the problem is one of ?feeling? of sex.
Of course, we need more studies in medicine on sex differences in biology, from adverse reactions to drug pharmacokinetics.
Of course, the struggle of all marginalised minorities is my struggle, starting with the struggle against poverty and social inequality. Also for the enjoyment of sexuality in its fullness and in all its variants.

“The medical profession and the society seems to have been unable to reasonably discuss the fact that there are significant uncertainties about the best medical and social response to gender dysphoria in young people, without accusations of transphobia following shortly after.

I think that gender ideology, colliding with medicine, holds much potential for harm”.

El impacto de la continuidad interpersonal de la atención primaria en los costes y el uso de la asistencia sanitaria: Una revisión crítica

Andrew Bazemore, Zach Merenstein, Lara Handler and John W. Saultz The Annals of Family Medicine May 2023, 21 (3) 274-279; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.296

OBJETIVO Se ha demostrado que la continuidad interpersonal* desempe?a un papel esencial en los efectos saludables de la atención primaria. En medio de 2 décadas de rápida evolución en el modelo de pago de la atención sanitaria, hemos intentado resumir la literatura revisada por pares que relaciona la continuidad con los costes y el uso de la atención sanitaria, información fundamental para evaluar la necesidad de medir la continuidad en el dise?o de pagos basados en el valor.

M?TODOS Tras revisar exhaustivamente la literatura previa sobre continuidad, utilizamos una combinación de descriptores (MeSH) establecidos y palabras clave para buscar en PubMed, Embase y Scopus artículos publicados entre 2002 y 2022 sobre “continuity of care” y “continuity of patient care,” , y resultados relevantes para el pagador, incluido el coste de la atención, los costes de la atención sanitaria, el coste de la atención sanitaria, el coste total de la atención, la utilización, las afecciones sensibles a la atención ambulatoria y las hospitalizaciones por estas afecciones. Limitamos nuestra búsqueda a palabras clave de atención primaria (primary care), términos MeSH y otro vocabulario controlado, incluyendo primary care, primary health care, family medicine, family practice, pediatrics, and internal medicine

RESULTADOS La búsqueda proporcionó 83 artículos que describían estudios publicados entre 2002 y 2022. De ellos, 18 estudios con un total de 18 resultados únicos examinaron la asociación entre la continuidad y los costes de la asistencia sanitaria, y 79 estudios con un total de 142 resultados únicos evaluaron la asociación entre la continuidad y el uso de la asistencia sanitaria. La continuidad interpersonal se asoció con costes significativamente más bajos o un uso más favorable para 109 de los 160 resultados.

CONCLUSIONES En la actualidad, la continuidad interpersonal sigue estando significativamente asociada con menores costes sanitarios y un uso más adecuado. Se necesita más investigación para desglosar estas asociaciones a nivel clínico, de equipo, de práctica y de sistema, pero la evaluación de la continuidad es claramente importante para dise?ar el pago basado en el valor para la atención primaria.

*La continuidad interpersonal de la atención médica, se define como la relación continua entre médico y paciente, fue etiquetada como un atributo fundamental de la atención primaria de alta calidad en dos informes seminales de la Academia Nacional de Medicina.

A fuerza de no hacer nada, el hacer algo se convierte en sospechoso. O la Medicina del aplauso

Por Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, Espa?a. mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, Espa?a. jjgervas@gmail.com

A fuerza de no hacer, cuando un médico hace algo resulta sospechoso.

Tres casos prácticos reales:

A.

“Cuando, como médico de Cerezo Insólito, me “a?adieron” Garganta de las Nubes (que había tenido médica que no hacía nada de ginecología), las mujeres se negaron en redondo a ser atendidas de problemas de ?sus partes? (les debí de parecer un sátiro). Se convencieron y pasaron a estar encantadas cuando sajé un abceso por bartolinitis y lo resolví sin tener que derivar a urgencias (a 50 km)”.

B.

“En mi propio caso, lo más doloroso fue cuando atendí como médica en nuestra casa a mi tía y madrina, que vivía sola y me pidió que la tuviese en casa hasta el final, que no la mandase al hospital. Murió en paz, y al necesitar el certificado, nuestro médico de cabecera (entonces en Madrid), que estaba al tanto de la situación y de acuerdo en lo que hacíamos, nos mandó al forense, que reconoció el ridículo (además de los a?os, mi tía tenía cáncer retroperitoneal con metástasis múltiples)”.

C.

“Tras realizar exploraciones ginecológicas (en un caso afectación del cuello del útero con sangrado y en el otro probable vaginitis que no se había resuelto tras dos tratamientos), una residente nueva me comentó en privado que hacer ginecología en primaria era violencia ginecológica, que eso era cosa, como mucho de matrona, o de derivación al especialista ginecólogo. Aunque lo hizo con educación y cierta mesura no dejó de incomodarme porque es la primera vez que me pasaba. De nada sirvió decirle que había pedido permiso a las pacientes, explicado que les iba hacer una exploración y que estuvieron acompa?adas por otra mujer. Para la residente era un machista que hacía cosas que incomodaban a las mujeres incluso aunque ellas no lo manifestaran”.

Son raros los médicos generalistas.

Es decir, son raros los médicos que trabajando en atención primaria de médicos de cabecera hagan un poco de todo:

  1. pasar la consulta con tiempo y casi sin tiempos de espera,
  2. dejar hablar al paciente/familia,
  3. aceptar consultas y seguimiento a distancia (teléfono, correo electrónico, whatsapp, vídeo, etc),
  4. cirugía menor,
  5. poner DIUs,
  6. consulta abierta a la infancia,
  7. atención del paciente que prefiere morir en casa, hasta el final (también si solicitan eutanasia),
  8. atender su propias urgencias y hacer sus propios avisos a domicilio (todos los días),
  9. seguimiento del embarazo,
  10. ginecología básica,
  11. atención al aborto voluntario farmacológico,
  12. horario conveniente para adolescentes,
  13. acogimiento y seguimiento de pacientes con problemas mentales graves (y sus familias),
  14. aceptación de prostitutas en la consulta sin hacer juicios morales,
  15. carecer de presunción de heterosexualidad y estar abierto a la amplia variedad sexual humana,
  16. atender con el objetivo de disminución de da?os a los pacientes adictos a drogas,
  17. seguir a los pacientes ingresados en hospitales,
  18. organizar con lógica el seguimiento y tratamiento de pacientes crónicos complejos (también a domicilio),
  19. comprender que los más graves problemas sanitarios son la desigualdad social y la falta de democracia (con la pobreza de consecuencia),
  20. salir a la comunidad, “calzando zapatos de pacientes”, con humildad y estando disponible,
  21. intentar revertir la Ley de Cuidados Inversos (que dice que reciben más cuidados quienes menos los precisan)
  22. etc.

Especialista en la totalidad

?Cómo denominar apropiadamente a este médico generalista que en Espa?a recibe el título de “especialista en medicina de familia”?

Como escribió Lázaro Carreter, “la solución mejor para denominar al no especialista la dio, tal vez, Santiago Montero, deslumbrante profesor de Historia, a quien, en una conferencia universitaria, presentó el rector sin saber de él poco más que el nombre: ?He aquí a este joven catedrático gallego, gran especialista…?. Ignoraba en qué, y se dirigió a él: ??En qué es usted especialista??. ?En la totalidad? le contestó con recato Montero. Y así, si los especialistas no objetan, llamaríamos al generalista especialista en la totalidad?.

Mediatras

Como dicen los médicos de cabecera portugueses (en Portugal los médicos de cabecera son muy generalistas y, por ejemplo, atienden infancia y embarazos y ponen DIUs), en Espa?a lo habitual es encontrar mediatras, médicos de cabecera que se ocupan sólo de un segmento de la población, y de sólo unos tipos de problemas.

Lo habitual son médicos de cabecera que no atienden a la infancia, ni casi a la adolescencia, y pronto no atenderán a la ancianidad (cuando se incorporen los geriatras a los centros de salud). Lo habitual es que no atiendan problemas básicos de tipo ginecológico, y no lleven los abortos voluntarios farmacológicos, y que tampoco atiendan a los pacientes que desean morir en casa, ni a los que piden eutanasia

?Y los aplausos?

Se está generando una medicina de aplausos, que sigue los pasos de una política de aplausos, de un falso feminismo (“feminismo de salón”).

Se ha logrado un público cautivo, generalmente femenino joven, que se mueve en unas “coordenadas de ortodoxia” que logra salvas de aplausos en todas las presentaciones.

Algunas palabras y expresiones que conviene conocer para irlas mezclando sin ton ni son y dar apariencia de dominio de la situación en este feminismo de salón:

-atravesar/atravesada

-autodeterminación

-binario

-bisexualidad

-cancelamiento/cancelar

-cisgénero

-cisheteropatriarcado

-colonialismo

-cuerpos atacados

-da?os a cuerpos y vidas que desafían el sistema binario y cisheterosexual

-derechos humanos

-disconformidad/disidencia de género

-disforia de género

-disforia de género de aparición rápida (“rapid onset on gender dysforia”, ROGD)

-diversidad

-enfoque de género

-eurocentrismo

-furia trans

-género

-genderqueer

-identidad de género

-imperialismo

-interdependencia

-intergénero

-interseccionalidad

-machismo

-mundo vivible por todos los cuerpos

-no binario

-opresión

-orientación sexual

-pansexualidad

-performativo

-perspectiva de género

-polisexualidad

-racialización

-sexualidad

-superviviente

-supremacía blanca

-TERF (Trans-Exclusionary Radical Feminist que en su traducción literal al espa?ol significa ?Feminista Radical Trans-Excluyente?)

-transexcluyente

-transfobia

-transinclusivo

-transexualidad

-transversalidad

-trasvestismo

–vidas llorables

–vidas que tienen derecho a ser vividas

–woke

Para darle una vuelta a todo ello, nada como el capítulo 6? de “Transpsiquiatria. Abordajes Queer en Salud Mental”.

Dicho capítulo es un verdadero catecismo sobre “la amplia diversidad de formas corporales, subjetivas y sociales, de habitar las categorías de género que rebasan el dualismo” (frase que conviene saber de memoria porque decirla de corrido, incluso sin ton ni son, genera salvas de aplausos y logra vítores y que el público se ponga en pie)

Síntesis

Precisamos médicos generalistas, muy generalistas, pero tienen que saber que pagarán un alto precio profesional y social por serlo. A cambio, se lo agradecerán en el alma sus pacientes/familias y estos médicos sentirán que vale la pena ejercer cada día

No, no va de Visitas

Por Angel Ruiz Tellez @cymap

Al fin la primera noticia diferente y atinada en 20 a?os.

La mesa médica bilateral garantiza un reconocimiento económico para todos los facultativos de atención primaria con exceso de pacientes. : “Los facultativos de los CAP, de forma voluntaria, pueden aceptar un 10%, un 15%, un 20%, un 25% o un 33% más de pacientes en sus contingentes, con un complemento económico vinculado para cada tramo y un aumento proporcional de la jornada de trabajo.”

En la anterior entrada A este lado del espejo. La precisión de la mirada en la que presentábamos los primeros datos del Proyecto Tarragona (Camp Tarragona), ya especificábamos que la Visita no es ninguna medida de nada, excepto de la ocupación de las salas, dado que solo mide el “N? de veces que se abre la puerta del médico”.

Los resultados presentados dejan pocas dudas:

No. La calidad asistencial no crece con la reducción de cupos. Decrece.

No. La accesibilidad real, es decir el “% de nuevos problemas atendidos-a?o (de los existentes)”, no crece con la reducción de cupos. Decrece.

No. La competencia no solo no crece sino merma con la reducción de cupos.

No. No se atienden más problemas por paciente con cupos con menos pacientes y, aparentemente, más tiempo. Al contrario. Es una razón de competencia.

No. No se gestiona mejor el recurso público (prescripción de recetas, ITs, Derivaciones, pruebas). Se dispara la ineficiencia y la insostenibilidad, pero no por ver más complejidad, sino por ver más nadería, paradójicamente.

No. La complejidad no aumenta por tener la mitad de cupo o el doble de tiempo, al contrario se reduce.

En otras palabras, con menos pacientes, te haces más incompetente y de ahí parte todo lo demás.

?Tú te dejarías intervenir por un cardio cirujano con solo 3 intervenciones al a?o? Pues es lo mismo en Medicina de Familia. ?Tú como paciente, se dejarías atender por un profesional que solo ve naderías por no tener morbilidad por razón del cupo peque?o?

No. Los cupos “menores” (<1.300) solo son una garantía de incompetencia. La competencia es “horas de vuelo en complejidad-dependiente” y solo cupos mayores de 1.750 ayudan a la competencia profesional.

El tama?o del cupo sí que importa.

La Demanda no es esencial, solo es reactiva al estilo profesional. ?O es que ninguno ha comprobado el cambio, de la noche al día, de un cupo, con solo cambiar el titular?

O nos pasamos al modelo Danés de cápita (EBAs) o al modelo Francés de pago por acto. Lo que no puede mantenerse el es modelo espa?ol de ?pago por estar”, que solo provoca exigencias lógicas de menos pacientes o menos visitas.

?Acaso crees que te incomodaría la gripe si tuvieras el pago por acto? Nuestros colegas del país del confit de canard le llaman “la vendimia”.

No. La demanda es reactiva, no esencial. Es reactiva al “dime como me mides o pagas y te diré como me comporto”.

?Acaso crees que si tuvieras el “sueldo70”, es decir, que el 70% de tu sueldo fuera dependiente del n? de pacientes, tendrías menos de 2.000?

De todas las negociaciones de huelga desde el 2000, la noticia que abre este comentario es la más atinada con la realidad.

La realidad (A este lado del espejo. La precisión de la mirada ) es muy otra a la continuamente cacareada de que nos ahoga el exceso de pacientes.

Nos ahoga la nadería, la dedicación a la no medicina.

No faltan médicos. Falta tiempo de médico

Solo los cupos con población “normal” (>1.800) garantizan la equidad, la sostenibilidad, la eficiencia, la efectividad, la accesibilidad real, y el control de la demanda.

El empe?o en la reducción de cupos y visitas es otra palada más hacia el fondo del pozo.

Los resultados del proyecto Tarragona, son claros, si el sistema trabajara como el 25% de los profesionales tan excelentes como invisibles, cuya media de cupo es >1.750, con su estilo de práctica, podremos pagar a todos los médicos de familia con sueldo europeo, puede duplicarse toda la plantilla enfermera, triplicarse toda la plantilla de auxiliares, triplicarse toda la plantilla de administrativos y sobran más de 5.000 Mill anuales a nivel del SNS.

Ni es problema de falta de médicos. Ni es problema de sobranza de pacientes. No hay tanta falta de financiación como desorden financiero. Y no hay ninguna justificación para no duplicar/triplicar toda la plantilla no médica de la Atención Primaria.

De lo que no cabe duda es de que la cosa no va de reducción de cupos, ni de visitas.

Carta de CSIT-Unión Profesional a la Gerente Asistencial de Atención Primaria

Carta de CSIT-Unión Profesional a Almudena Quintana Morgado. Gerente Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrile?o de Salud

Madrid 9 de enero 2023

Estimada Gerente:

Hemos tenido conocimiento de la carta fechada el 5 de enero de 2023, enviada desde la Gerente Asistencial de AP a las Direcciones Asistenciales de Atención Primaria (AP) del SERMAS en la que se recuerda las implicaciones actuales para los médicos de familia derivados del incumplimiento de la Resolución 16/2009 de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, por la que se dictan instrucciones para mejorar la atención integral del paciente y la continuidad del mismo en situaciones en las que por naturaleza del proceso patológico se precise tramitar la Incapacidad Temporal (IT).

En su carta afirma que de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 16/2009 de la de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, será el Médico de AP el responsable de la emisión de los documentos de baja laboral, confirmación y alta de los procesos de incapacidad temporal. Desde CSIT UNI?N PROFESIONAL queremos recordarle que en la actualidad la gestión y control de los procesos por IT por los profesionales de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud está regulado normativamente por el Real Decreto 625/2014 de 18 de julio. Esta normativa legal es de obligado cumplimiento desde su entrada en vigor por los servicios de salud de todas las Comunidades Autónomas. En el citado RD 625/2014, en su artículo 2.1 determina lo siguiente:

La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.

Esta obligación siempre ha sido así, pues el Real Decreto 625/2014 sustituye al Real decreto 575/1997, que ya establecía también la obligatoriedad de emitir el parte de IT al médico sistema público de salud que reconocía al paciente.

Por lo expresado en este RD, la gestión de la IT es un proceso compartido entre los profesionales médicos de Atención Primaria, de Atención Hospitalaria y de los dispositivos de las urgencias extrahospitalarias, según corresponda a cada paciente en su proceso clínico y la prescripción del reposo justificado mediante la emisión de la IT, es un acto administrativo que le corresponde al médico de cada ámbito que atiende clínicamente al paciente, en el momento en que se detecta la incapacidad funcional que le impide el desarrollo de su actividad laboral. No se trata pro lo tanto de una función exclusiva y limitada a los médicos de AP, tal y como usted indica en a la carta remitida a los directores asistenciales de la Gerencia de AP.

En su carta indica que, aunque la resolución 16/2009 es previa al Real Decreto 625/2014: a día de hoy no ha sido derogada ni hay ningún aspecto de la misma que se haya modificado tras publicar este Real Decreto, siendo por tanto de obligado cumplimiento por lo que la negativa a acatar lo que indica podría tener consecuencias disciplinarias

Desde CSIT UNI?N PROFESIONAL no compartimos ni la interpretación que se hace sobre la vigencia de la Resolución 16/2009, ni la amenaza sobre las posibles “consecuencias disciplinarias” hacia los Médicos de Familia y esperamos que esta situación se rectifique y por lo tanto no se lleve a cabo en ningún momento. El RD 625/2014 en la Disposición derogatoria única (disposiciones que se derogan) establece que:

Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este real decreto y, expresamente, el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

Por otro lado, en 2015 se emitió un orden a nivel ministerial (ESS/1187/2015) que en una Disposición derogatoria única (Normas que se derogan), indicaba nuevamente que quedaban derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a la presente orden. La disposición de la Consejería de la Comunidad de Madrid del a?o 2009 tiene un rango inferior a estas normativas estatales que además en su desarrollo la anulan. Po lo tanto no se requiere ningún tipo de derogación explícita por parte de la Comunidad de Madrid para que la resolución deje de tener vigencia. Por lo expuesto, la negativa a acatar la Resolución 16/2009 nunca debería acarrear medidas disciplinarias a los médicos de AP que no cumplan con lo establecido en dicha disposición que no tiene en este momento soporte legal.

El responsable de Administración Sanitaria madrile?a que obligue a acatar la Resolución 16/2009 a los médicos de AP, podría estar incurriendo incurrir en responsabilidad jurídica en el ejercicio de sus funciones y también incumpliendo el código ético-deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM).

Por otro lado, tras la publicación del Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre, que modifica y amplia algunos de los aspectos del RD 625/2914, casi todos los Servicios de Salud están anunciando ya cambios en sus programas informáticos y en los procedimientos de trabajo de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias, con el fin de estar preparados cuando este RD entre en vigor a primeros de marzo. Además, varios servicios autonómicos de salud están aprovechando la necesidad de estos cambios, para incorporar la gestión de la IT a los diferentes servicios asistenciales de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias. Le agradeceríamos que nos indique cuales son las actuaciones que el SERMAS va a realizar en este sentido además de este pilotaje en dos hospitales de Madrid que indica en su carta. Es obligación de Gerencia Asistencial de AP, de Atención Hospitalaria y de la Dirección General de Sistemas de Información y Salud Digital y Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria cumplir con lo establecido en el artículo 2.1 del RD 625/2014, extendiendo la obligación de emitir la IT a todos los ámbitos asistenciales del SERMAS . Le queremos recordar que para la implantación de la gestión de la IT a través del módulo externo IT-Web, no se precisa de recursos técnicos extraordinarios, tal y como se han demostrado con la incorporación del módulo de prescripción única (MUP) en todos los servicios asistenciales del SERMAS. La formación necesaria para gestionar el proceso por parte de los profesionales ya está desarrollada para los propios médicos de AP. Nos llama especialmente la atención que en los dispositivos de atención a las urgencias extrahospitalarias (PAC), que dependen íntegramente de la Gerencia de AP y con acceso a la historia clínica AP-Madrid, los profesionales que trabajan en dichos centros no puedan acceder al módulo de gestión de la IT para emitir los partes correspondientes tras la atención clínica.

Para finalizar, le solicitamos que rectifique en una nueva comunicación a los directores asistenciales, los términos expresados en su carta del 5 de enero de 2023, dejando claro que el contenido de la Resolución 16/2009 no se ajusta a la normativa legal que actualmente están en vigor en materia de gestión de la IT y por lo tanto no es aplicable, ni puede derivar medida disciplinaria alguna para los profesionales, por el no cumplimiento de dicha resolución. No obstante, le animamos que revise el contenido de las normas que regulan el régimen laboral del personal estatutario

Reciba un cordial saludo.

José María Molero García Secretario general de la Asociación de médicos y facultativos de Madrid (SIME), Sindicato federado en CSIT UNI?N PROFESIONAL.

Comunicado del Foro de Atención Primaria en relación al modelo de Incapacidad Temporal

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

El Foro de Atención Primaria propone simplificar el modelo de Incapacidad Temporal, unificando los modelos, generalizando el formato electrónico y facilitando la emisión de los partes por el facultativo responsable del proceso clínico en todos los niveles asistenciales a partir de enero de 2023. 

Las sucesivas olas de Covid han puesto de manifiesto la precariedad de la Atención Primaria en todo el territorio nacional, con un notorio déficit de profesionales que se agravará en un futuro cercano, algo que se ha recogido en todos los medios profesionales y generalistas. Es necesario la implementación urgente de medidas que garanticen la asistencia sanitaria, limiten las actividades burocráticas y aseguren que cada actividad se realiza en el nivel asistencial y por el profesional adecuado en beneficio del paciente.

La Incapacidad temporal es un derecho del paciente cuando su situación de salud le impide desarrollar su trabajo y los trámites, heredados de un modelo decimonónico, deben ser adaptados a la administración digital, con participación de todos los elementos implicados, con plazos adecuados y realizados por el profesional que atiende al paciente en cada momento del curso clínico.

Con estos condicionantes, el Foro de Atención Primaria, en el que se encuentran representados todos los niveles profesionales, científicos y laborales de los médicos que trabajan en el primer nivel asistencial, proponen a las Administraciones Autonómicas y al INSS que tomen las medidas necesarias para garantizar la emisión de los partes de baja, confirmación y alta por los profesionales de todos los niveles asistenciales. También proponen que se tomen las medidas necesarias para simplificar el procedimiento eliminando los aspectos que carecen de valor clínico o eximiendo a los profesionales médicos de su realización.

// EMISI?N DE LOS PARTES DE BAJA, CONFIRMACI?N Y ALTA:

RD 624/2014: “Artículo 2. Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los procesos de incapacidad temporal. 1.- La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.”

Aunque los médicos de familia han asumido históricamente todo el proceso de IT, por motivos de proximidad geográfica, la ley establece la obligación de todos los médicos del SPS de expedir los documentos de incapacidad en el mismo acto clínico, con independencia del puesto de trabajo, incluidas consultas, hospitalización y urgencias.

SOLICITAMOS: Que las Consejerías de Sanidad de todas las CCAA prioricen la extensión del programa informático y la formación de los profesionales en todos los puestos asistenciales de su respectivo servicio de salud.

NOTIFICACI?N TELEM?TICA DE ALTAS, CONFIRMACIONES Y BAJAS. PAPEL CERO:

El INSS puso de forma progresiva a disposición de las empresas, a partir de diciembre de 2019, los servicios FIE y FIER para que las empresas puedan acceder a las notificaciones de IT por vía electrónica sin que el trabajador tenga que aportar ninguna documentación. Del mismo modo las administraciones autonómicas, a través de sus páginas y aplicaciones, han desarrollado modelos de acceso para los pacientes y ciudadanos a su historial de salud, incluyendo sus informes de incapacidad temporal.

SOLICITAMOS: La publicación a la mayor brevedad posible la normativa que regula el modelo electrónico como vía de comunicación exclusiva médico-paciente-empresa en todo lo relacionado con la Incapacidad Temporal.

INFORMES COMPLEMENTARIOS:

En el RD 624/2014 se establece que el médico que sigue el proceso ha de emitir un informe complementario cada dos partes destinados al Servicio de Inspección del Sistema Público de Salud. La práctica diaria ha demostrado una vez más que los informes rutinarios carecen de valor al no tener un destinatario que haga el seguimiento. El propio INSS ha manifestado su desinterés en mantener el modelo.

SOLICITAMOS: Que sean definitivamente descartados y eliminados de la aplicación informática los informes rutinarios.

ADECUACI?N DE DURACI?N DE LA IT: 

Recientemente se ha introducido una pesta?a desplegable, de marcado obligatorio, con tres opciones: “Duración adecuada”, “Duración inadecuada por causa clínica”, “Duración inadecuada por otras causas”. En el formato actual no aporta valor.

SOLICITAMOS: Que sea un botón opcional de “Duración inadecuada” y que al activarlo despliegue el Informe dirigido a Inspección en el que explicar la situación que está prolongando el proceso.

DATOS NO CL?NICOS EN EL FORMULARIO DE BAJA:

La normativa actual obliga a completar el CNO del paciente (Código Nacional de Ocupación), dato que el médico desconoce y el paciente no aporta, con escasa relevancia. Además, los formularios solicitan al médico el nombre de la empresa, dato que no figura en el Real Decreto y que el médico también desconoce.

SOLICITAMOS: Que se eliminen todos los datos no clínicos de los formularios. La alternativa es que se carguen desde el INSS o, en su defecto, desde la empresa o la mutua.

EMISI?N DE PARTES DE BAJA DE MUTUALIDADES: MUFACE, MUGEJU E ISFAS:

Los funcionarios pueden elegir la provisión sanitaria a través de entidades privadas o del Servicio Público de Salud. Además, tienen un régimen especial en cada caso para la gestión de la incapacidad laboral ajeno al sistema común del INSS. Esto conlleva formularios y normativas especiales. Esto supone un problema de gestión de la IT en el SPS pues no está integrado electrónicamente y supone descargar y rellenar formularios específicos en PDF.

SOLICITAMOS: Que la gestión de la incapacidad laboral en los pacientes adscritos a las mutualidades se realice con el mismo procedimiento electrónico que los pacientes del régimen general del INSS.

SUBSIDIO POR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

Las embarazadas que no puedan desempe?ar su trabajo por riesgo durante el embarazo y no puedan beneficiarse de un cambio de puesto de trabajo tienen derecho a recibir una prestación económica en forma de subsidio, que reconocerá y abonará la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo. Para el reconocimiento del derecho el artículo 39 del RD 295/2009 indica que “El procedimiento se inicia a instancia de la interesada, mediante un informe que deberá solicitarse al facultativo del SPS. Dicho informe acreditará la situación de embarazo y la fecha probable de parto”. Las mutuas han elaborado un modelo común de informe que se solicita al ginecólogo o médico de familia.

SOLICITAMOS: Dado que las embarazadas disponen de su historia obstétrica que las acompa?a todo el embarazo, en el cual se recoge su estado y fecha probable de parto, sea esta historia válida y suficiente como informe que validará el médico de la mutua que ha de iniciar el procedimiento. En caso de no existir la historia será el ginecólogo quien acreditará en cualquier formato la fecha probable de parto.

// DURACI?N ESTIMADA DE LA BAJA:

El RD 625/2014 establece diferentes procedimientos según la duración estimada de la baja con cuatro grupos: a) muy corta: inferior a 5 días naturales; b) corta: entre 5 y 30 días naturales: c) media: entre 31 y 60 días naturales y d) larga: por encima de 61 días naturales. En cada grupo existirán diferentes plazos para los partes de confirmación. En el primer grupo es posible dar la baja y el alta en el mismo acto clínico.

SOLICITAMOS: Modificar el RD de Incapacidad Temporal para simplificar los grupos y adecuar los plazos a las duraciones estimadas en función de los procesos eliminando los partes de confirmación innecesarios en los procesos largos. Aumentar hasta 7 días, como ya se hizo con el Covid, la posibilidad de dar bajas y altas en el mismo proceso. Valorar la posibilidad de autojustificación de la baja en los procesos muy cortos, hasta 3 días, en especial en las patologías recurrentes como dismenorrea (reglas dolorosas), migra?as, artritis, enfermedades intestinales y cualquier otra que no precise asistencia médica.

// CONCLUSI?N:

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

Tiempo necesario para tratar, algo que olvidan con frecuencia los hacedores de guías, protocolos y campa?as de cribado

Resumen de Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023; 380 :e072953 doi:10.1136/bmj-2022-072953

El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades

Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un medico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de practica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.

Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente la guías mas conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el ?tiempo necesario para tratar? o ?tiempo necesario pra intervenir? (v del T).

El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNTNNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).

Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:

  • Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
    • Complejidad e intensidad temporal de la tarea
    • Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
    • Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
  • Fracción de la población elegible
    • Prevalencia de la enfermedad
    • Umbral de elegibilidad
  • Tiempo clínico disponible
    • Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
    • Quién aplicará la recomendación
    • Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta

Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre ?Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria?. Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a Espa?a un médico de familia necesitaría casi 24 días (mas de un mes) a tiempo completo par al a?o para poner en marcha estas recomendaciones.

Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas

Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una ?recomendación fuerte a favor? en una débil o incluso convertir una ?recomendación débil a favor? en una ?recomendación débil en contra?. Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son peque?os, en términos absolutos.

Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

Disminuir la accesibilidad inmediata y trasladar trabajo

?Por Rafael Bravo Toledo. Publicado como parte de la sección Un vistazo a las últimas publicaciones de AMF 2022;18(7):428-430

Muchos pacientes, no reciben los cuidados agudos, crónicos y preventivos recomendados por las guías. Una explicación obvia, aunque olvidada, es que los profesionales de atención primaria dispongan del tiempo suficiente para brindar esa atención.

Aunque es un lugar común, esta es la frase de comienzo de un artículo donde se repasa el tiempo necesario para proporcionar los cuidados de atención primaria, que, según los estándares de atención, necesita la población adulta.

Partiendo de un hipotético cupo de 2500 pacientes representativos de la población, se estimó que un médico necesitaba 26,7 h/día para realizar estas actividades, este tiempo se distribuía en: 14,1 h/día para la atención preventiva, 7,2 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 2,2 h/día para la atención aguda y 3,2 h/día para trámites burocráticos y gestión de la demanda.

Cuando la atención pasaba a ser realizada en equipos de atención primaria específicos basados en equipos (team-based care en el original), se estimó que se requerían 9,3 h por día (2,0 h/día para la atención preventiva y 3,6 h/día para la atención de enfermedades crónicas, 1,1 h/día para la atención aguda y 2,6 h/día para la burocracia).

Ver Figura: Tiempo que un proveedor de atención primaria necesita para atender a un cupo medio de 2.500 pacientes adultos en EE.UU. Tomada de Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R.?et al.?Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care.?J GEN INTERN MED?(2022). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x

La conclusión, obvia: los profesionales no tienen tiempo suficiente para proporcionar la atención primaria recomendada por las guías y/o estándares. Con la atención basada en equipos, las necesidades de tiempo disminuirían en más de la mitad, pero seguirían siendo excesivas.

?Bien! hemos encontrado justificación, escrita y en inglés, para perpetuar nuestro lamento sobre la falta de tiempo.

?Para! Que igual no es así, veamos.

En el modelo, el “mejor escenario” comprende un cupo de 1500 pacientes, atención por equipo, 5 min por visita de enfermedad crónica, una proporción de tiempo entre atención crónica y aguda del 75%, y un 30% del tiempo para burocracia realizada por otros miembros del equipo.

Casualmente es similar con las condiciones de un médico de familia que trabajara en un hipotético centro de salud espa?ol.

En este “mejor caso” el médico necesitaría 4.5 h/ día.

También curioso que se acerque al tiempo estándar de un médico en un centro espa?ol, aunque nuestra experiencia “sentida” nos diga que esto no es así. Si repasamos de nuevo el articulo podemos averiguar las características diferenciales entre el modelo propuesto y el nuestro, sin olvidar que otras diferencias entre sistemas sanitarios podrían explicarlo.

La primera es la desigualdad en la atención a proceso agudos ya que en el modelo calculó, a partir de estudios representativos, unas 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por a?o. En nuestro país y tomando los datos de un estudio reciente, la frecuentación se estima en 4,2 vistas por paciente y a?o; este dato multiplicaría por siete el tiempo de atención, una diferencia excesiva incluso considerando un tiempo de atención de estos procesos en el modelo de más, de 20 minutos. Otra causa importante era la idea de que otros miembros del equipo podrían asumir una parte importante del manejo de la enfermedades crónicas y agudas, así como del tiempo dedicado a burocracia y manejo de la demanda.

En definitiva, una conclusión provocativa que traiciona la frase inicial, diría que disminuir la accesibilidad (inmediata) y fomentar activamente la participación de otros profesionales haría posible prestar sin problemas de tiempo, las actividades preventivas, atención a enfermos crónicas y agudas de un cupo de hasta 2500 personas por parte de los médicos de familia.

Primum non chirurgiae

Por Gustavo Aparicio Campillo.

Dentro de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Servicio Madrile?o de Salud 2027 , se encuentra la línea estratégica 8:

Los sistemas sanitarios deben prestar una asistencia de alto valor, y la atención de menor valor o ineficiente, debe ser identificada, reducida de forma segura y, si procede, interrumpida. Una recomendación en este sentido, es una indicación de abandonar una práctica clínica de escaso valor. El escaso valor lo determina el hecho de que la práctica no reporte ningún beneficio conocido para los pacientes y/o les ponga en riesgo de sufrir da?os y además pueda suponer un derroche de recursos, sanitarios y/o sociales.

Estrategia de seguridad del paciente del servicio madrile?o de salud 2017

En relación a lo anteriormente expuesto traemos a este blog el artículo Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence (Blom et al. BMJ 2021;374:n1511). En esta revisión sistemática ?paraguas? se reviso la evidencia disponible de diez de los procedimientos ortopédicos electivos más frecuentes, a saber:

  • Ligamentoplastia de ligamento cruzado anterior
  • Sutura meniscal
  • Meniscectomía parcial artroscópica
  • Reparación del manguito rotador
  • Descompresión subacromial artroscópica
  • Liberación del túnel carpiano
  • Descompresión lumbar
  • Artrodesis lumbar
  • Prótesis total de cadera
  • Prótesis total de rodilla

Los resultados de la revisión mostraron que solo la descompresión del túnel carpiano y la prótesis total de rodilla aportaban evidencia de la superioridad sobre tratamientos no quirúrgicos o conservadores, basada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs). La descompresión del tunel carpiano es la técnica con evidencia más ?potente?. En el caso de de la prótesis total de cadera o la sutura meniscal no se encontró ningún ECA que las compararan con otros tratamientos.

Las pruebas para los otros seis procedimientos citados no mostraron beneficio alguno sobre el tratamiento conservador.

En la conclusión, se se?ala que aunque pueden ser eficaces, no existe evidencia de alta calidad en muchos de los procedimientos ortopédicos. Esto es debido a la ausencia de ECAs que comparen cada procedimiento en cuestión con el manejo conservador. Algunos de estos procedimientos, directamente no son eficaces clínicamente, o solo en circunstancias específicas. Por ejemplo, la meniscectomía parcial artroscópica especialmente en pacientes con artrosis de rodilla o con rotura degenerativa no debe ser recomendada en general, salvo en casos concretos de pacientes. Sin embargo, y a pesar de la solida evidencia sobre la ineficacia de la descompresión subacromial artroscópica, las guías nacionales siguen recomendando su uso para pacientes con un síndrome subacromial aislado cuyos síntomas no se resuelven con un adecuado tratamiento no quirúrgico.

Algunos procedimientos pueden ser válidos incluso aunque la evidencia de alta calidad no se haya establecido todavía , o que la evidencia observacional sea tan abrumadora que realizar ensayos clínicos pudiera considerarse incluso poco ético o redundante. Un ejemplo de esto es el caso de las prótesis de cadera.

En una entrevista al Dr Julio Doménech publicada en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research, con motivo de la publicación de un estudio observacional donde se mostro el aumento de las meniscectomías artroscópicas (especialmente entre adultos y mayores) comenta que en cuando los incentivos económicos tienen poco peso, como es el caso de Espa?a con un sistema sanitario publico donde los médicos son asalariados, hay que buscar otros condicionantes y causas. Para él, la forma en que los médicos adquieren el conocimiento y la forma de interpretarlo, es fundamental.

Por tanto, creo que el factor explicativo más potente es la falta de difusión de los nuevos conocimientos o el descreimiento de la evidencia por parte de los cirujanos espa?oles.

Julio Doménech Fernández MD, PhD

Remarca, que ni las autoridades sanitarias ni las sociedades científicas han hecho campa?a para revertir prácticas quirúrgicas inapropiadas.. Las iniciativas espa?olas, como las se?aladas en la propia estrategia de seguridad del paciente ( Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas, ?Si no es necesario puede hacer da?o” y la iniciativa “Essencial”) se comportan como brindis al sol o iniciativas para cumplir el expediente, donde se manifiesta una preocupación voluntarista, más que campa?as reales bien publicitadas y difundidas.