Categoría: Cirugía
Errores sistemáticos en la toma de decisiones
Dos nuevos artículos y una comunicación al congreso amplían la literatura que muestra la existencia del sesgo del digito izquierdo (SDI) . Desde el bypass aortocoronario, a la selección de donantes para trasplantes del ri?ón, pasando por la colecistitis aguda y ahora, el cáncer rectal y pulmonar, parece que el sesgo de digito izquierdo relacionado con la edad de los pacientes (SDI), esta presente en la toma de decisiones en medicina.
Se ha visto que en los pacientes con cáncer, los oncólogos prescriben regímenes intensivos de quimioterapia en menor medida en los pacientes mayores (incluso sanos y funcionales) que en los más jóvenes (ahora se conoce como edadismo). La edad cronológica del paciente, por tanto, puede sesgar las intervenciones que se ofrecen a los pacientes con cáncer.?Lo que no se había investigado hasta ahora, es si también se daba un SDI, es decir, si había diferencias en el tratamiento que recibían, los pacientes antes de finalizar una década, comparados con los que recién la empezaban.
Alexxa Melucci y colaboradores en un artículo titulado “Una evaluación del sesgo del digito izquierdo en el tratamiento de pacientes mayores con cáncer de recto potencialmente curable” quisieron averiguar si existía un sesgo del dígito izquierdo relacionado con la edad en pacientes con cáncer rectal potencialmente curable, en tanto en cuanto recibían o no, tratamiento de acuerdo con una reconocida guía de práctica clínica (GPC) . Utilizaron la National Cancer Database (NCDB) con datos de 97.960 pacientes y mediante un estudio de cohortes asociaron la edad con cuatro variables de resultado que medían el hecho de recibir tratamiento quirúrgico, con radioterapia, quimioterapia, o el conjunto de todos, de acuerdo con las guías de práctica clínica.
La probabilidad ajustada de intervencion siguiendo los criterios de la GPC, durante la edad en cada década de interés para el SDI se ve en la figura:
Tras el ajuste se vio que los pacientes de 58 a 59 a?os tuvieron mayores probabilidades de que su tratamiento en conjunto, así como quirúrgico y quimioterapia, estuviera de acuerdo con la guía de manera en comparación con los pacientes de 60 a?os. Los pacientes de 68 a 69 a?os tuvieron mayores probabilidades de tratamiento acorde con la guía en comparación con pacientes de 70 a?os, aunque estas asociaciones no fueron estadísticamente significativas. Finalmente, los pacientes de 78 a 79 a?os tuvieron mayores probabilidades de tratamiento en conjunto adherente a la guía, también en cirugía y quimioterapia, en comparación con los pacientes de 80 a?os.
Siguiendo las conclusiones de los autores, el estudio demostró que después de controlar las comorbilidades y el estadio clínico del cáncer los pacientes con más edad, tienen menos probabilidades de recibir una atención ajustada a las guías o directrices durante todo el continuo multidisciplinario de atención del cáncer de recto. También se vio que el SDI relacionado con la edad aparecía entre sexagenarios y octogenarios
Utilizando la misma base de datos, en una comunicación al congreso 2020 World Conference on Lung Cancer, con el sugerente nombre de Cognitive Bias in Lung Cancer Surgery: The Left Digit Effect quisieron ver si el SDI afectaba a la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con cáncer de pulmón de células no peque?as (CPCNP) en estadio temprano. Su investigación mostro que los pacientes de 80 a?os tenían menos probabilidades de que se les practicara una resección pulmonar anatómica en comparación con los pacientes de 79 a?os, sin embargo, no hubo diferencias significativas en la resección pulmonar entre los pacientes de 80 y 81 a?os de edad.
Parecía interesante evaluar la existencia del SDI en situaciones más “agudas” y así se hizo, en un artículo algo menos reciente, donde se exploró la presencia del sesgo, en pacientes que sufrieron un paro cardíaco en el hospital. En este caso se incluyeron más de veinte mil pacientes adultos y se midió fue la supervivencia al alta hospitalaria y como variaba esta, en caso de que lo hiciera según la edad del paciente. No hubo diferencias de supervivencia por debajo y por encima de la edad de 80 a?os, con resultados similares para umbrales de edad de 60, 70 y 90 a?os.
Por último, un estudio israelí explora si el SDI está presente en las tomas de decisiones de los médicos de familia. Por ser de nuestra especialidad y ser un artículo largo y algo complejo dejamos su análisis para una próxima entrada. Podemos adelantar que este sesgo no está presente en contextos estándar pero que si aparece, cuando los médicos se enfrentan a pacientes desconocidos que buscan atención inmediata.
Lo cual da para muchas elucubraciones sobre la bondad de la cercanía de los MF ?
Permanezcan atentos a su blog favorito.
?40 a?os a corazón abierto. Confesiones de un cirujano cardíaco de la Sanidad Pública espa?ola?
?40 a?os a corazón abierto. Confesiones de un cirujano cardíaco de la Sanidad Pública espa?ola? es un ensayo sociológico que analiza la misma, tras haber sido observada por el autor a través de su propio microscopio durante un largo camino recorrido en varios de los grandes hospitales públicos espa?oles. Esto no impide que incorpore momentos novelados, siempre concebidos para introducir reflexiones u opiniones, o acompa?ar la descripción del estado en que se encuentra la Sanidad Pública, auténtico protagonista del libro, o tal vez coprotagonista, puesto que el paciente y sus circunstancias le disputan ese lugar central una y otra vez.
Pone ante el lector un análisis sereno, fundado y profundo de la evolución que ha sufrido en nuestro país a lo largo de todo este tiempo. El progreso de las técnicas quirúrgicas, la llegada y consolidación de los trasplantes, el estado de la sanidad espa?ola en general, o de la gestión sanitaria en particular y, finalmente, la situación en que se encontraba en el momento en que la pandemia de coronavirus se cruzó en nuestras vidas —y la forma en que fue capaz de afrontarla— son objeto de una reflexión honesta y comprometida que hará descubrir al profano inagotables ámbitos de interés, sazonados en ocasiones por la presencia de hechos sorprendentes.
Es un relato sentido, plasmado con gran intensidad emocional, sobre la vida de los cirujanos, los médicos residentes y las enfermeras o enfermeros en el hospital y en el quirófano. Son las cuestiones psicológicas, sociales, políticas, económicas o morales las que un cirujano consagrado ha querido presentarnos.
Del texto emergen continuas apelaciones a la moral: a los principios morales que debería cumplir la conducta del paciente mientras se encuentra hospitalizado, pero muy especialmente a las máximas éticas que tendrían que guiar las decisiones del cirujano dentro y fuera del quirófano.
?Es ?40 a?os a corazón abierto? un libro para profesionales de la medicina o la cirugía? Todo lo contrario. El hombre común será el lector al que la obra descubrirá más hechos desconocidos, al que permitirá la entrada en un backstage previamente solo imaginado. En palabras del autor: ?Si tuviera que recomendarlo, aconsejaría su lectura a cualquier profesional de la Sanidad, pero ampliaría de modo especial tal invitación a los legos, a quienes no están en los secretos de lo que ocurre al otro lado del espejo?.
Disponible en Amarante
Asistolia
Asistolia el libro del cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerteVer cómo se para un corazón a voluntad es algo impresionante, solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después, a veces tras varias horas.
A menudo, las personas que habitan un hospital, profesionales o no, no se imaginan que algo así esté ocurriendo en ese momento en algún lugar del mismo. Cuando el corazón se para, el paciente muere inexorablemente, salvo si se mantienen unas condiciones mínimas en su fisiología que hagan posible recuperarlo pasado un tiempo.
Esta es la esencia de la cirugía cardiaca.
Y en esta historia que están leyendo, el corazón se va a detener –asistolia- muchas veces. En algunas ocasiones, a voluntad de un cirujano cardiovascular –durante la cirugía- y en otras, como resultado final del absoluto fracaso de la Medicina –al morir-.
Son dos situaciones tan diferentes como que la primera significa el principio de la esperanza de la curación y la segunda el final de todo, la muerte. Y en algunos casos, la segunda va a ser consecuencia de la primera.
Ha costado mucho tiempo y esfuerzo manipular quirúrgicamente con éxito el corazón. Fue algo que solo se demostró posible a mediados del siglo pasado; antes, había llegado a ser considerado imposible. A finales del XIX, tras muchos intentos fallidos, el cirujano prusiano Theodor Billroth dijo: “El cirujano que intentara suturar el corazón perdería el respeto de sus colegas”. Y el también cirujano inglés Stephen Paget, hijo del legendario patólogo Sir James Paget, a?adió poco después: “La cirugía del corazón escapa probablemente de los límites de la cirugía”.
La sensación de vértigo que se tiene ante estos hechos, es algo que no cambia con el tiempo, algo a lo que nunca es posible acostumbrarse.
Pedro, treinta y siete a?os después de verlo por primera vez, sigue sintiendo la misma emoción que el primer día. Y no puede dejar de percibirlo casi como un milagro, apesar de que hay suficiente conocimiento científico para explicarlo. En la cirugía cardiovascular, parecen coexistir hechos biológicos con otros que afectan a los sentimientos. Además de poseer unas propiedades eléctricas y mecánicas propias, siempre hemos visto al corazón como el órgano del amor, de los sentimientos más nobles, sujeto y objeto de millones de poemas, aspectos de los que el cirujano, como humano que es, no puede nunca aislarse del todo.
Aquel día, Pedro salió de casa antes del amanecer. Mientras caminaba, se abría paso una ma?ana de primavera típicamente madrile?a, fresca, limpia y seca, bajo su característico cielo. Y a la vez, también estaba amaneciendo en su vida profesional. Desde que despertó, se había preguntado la razón por la que habría acabado siendo médico, sin encontrar respuesta. Estaba allí sin causa aparente, empujado por las rachas del viento de la vida como tantos otros jóvenes. Ni siquiera había antecedentes familiares que pudieran justificarlo. Pero Pedro no había sentido ninguna llamada especial. Más que en la vocación creía en la anti-vocación, pues se sentía incapaz de dedicarse a ciertas profesiones. Cuando eligió su futuro, decidió ser marino militar. Por eso estuvo estudiando astronomía, preparando el examen de ingreso en la Escuela Naval Militar, en Marín, Pontevedra, que tendría lugar meses más tarde. Pero algo ocurrió entonces, la muerte inesperada de su madre.
Asistolia. Un retrato de la Cirugía Cardiaca
Ver cómo se para un corazón a voluntad de un cirujano es impresionante… algo solo superado por presenciar el reinicio del latido un tiempo después.
A lo largo de esta historia, esto va a suceder muchas veces, en ocasiones para vivir y en otras para morir. El cirujano cardiovascular Manuel Calleja nos introduce en el mundo interior de esta apasionante especialidad médica, que transcurre en una pugna constante entre la vida y la muerte
Más allá de poder ser considerado novela, ensayo o una mezcla de ambos, Asistolia es un libro producto de la observación de su entorno por parte de un cirujano cardiovascular durante casi cuatro décadas. Y ha surgido como fruto de la necesidad íntima de reflejar qué y cómo vive, entre bastidores, un médico de esta especialidad, en constante pugna entre la vida y la muerte. Visto desde otro prisma, cuenta cómo un joven ingenuo y bienintencionado, que decidió aprender cirugía cardiaca, se da cuenta de que la vida iba en serio.
Uno de sus personajes -el Dr. Pedro Bravo- participa en muchas situaciones límite, que son narradas a través de individuos y hechos imaginarios. Y este relato ficticio se entrelaza con fragmentos de ensayo, en los que el autor expone sus propias reflexiones y criterios acerca de, entre otros asuntos, el humanismo consustancial a la Medicina, la organización y gestión de la sanidad y la propia evolución de la sociedad espa?ola a lo largo de los últimos treinta y ocho a?os.
A través del mismo se pone en escena al verdadero protagonista de la obra: la cirugía cardiaca, de la que se muestran experiencias a veces impresionantes, junto a otras entretenidas e incluso divertidas, que se leen con facilidad -pues el autor ha huido intencionadamente de tecnicismos-, reflejando un mundo desconocido y curioso para el gran público.
La obra se divide en veintiséis capítulos, aparentemente desordenados, pero de los que nace un texto con creciente coherencia interna para el lector. El autor?Manuel Calleja Hernández nació en Madrid a principios de 1954. Cursó los estudios de Medicina en la Universidad Complutense, licenciándose en 1977. Se formó como especialista en esa misma ciudad a través del sistema MIR, obteniendo el correspondiente título por la Universidad Autónoma de Madrid en 1982. Asimismo, es Fellow of the European Board of Cardiothoracic Surgery. En su momento, fue el especialista en Cirugía Cardiovascular más joven con plaza en propiedad dentro de la sanidad pública espa?ola.
Persiguiendo una permanente actualización de conocimientos, ha completado su formación en hospitales de Estados Unidos e Inglaterra. Ha desempe?ado la jefatura de tres servicios de la especialidad en tres hospitales públicos espa?oles y, durante su carrera, que supera los treinta y siete a?os de duración, ha intervenido a más de ocho mil pacientes, encontrándose aún en ejercicio activo.
Entre sus publicaciones hay que destacar los artículos científicos recogidos en revistas nacionales e internacionales, que sobrepasan las tres decenas, sus más de doscientas aportaciones a congresos celebrados en Espa?a y en el extranjero, y los cinco libros sobre distintos aspectos de la especialidad de los que es coautor.
La ausencia de ascendientes médicos en su familia le permitió tener el incómodo privilegio de adentrarse en la Medicina, y luego en la Cirugía Cardiovascular, sin ningún tipo de prejuicios.
Ubi pus, ibi evacua
Dentro de las infecciones frecuentes entre los pacientes que acuden a un centro de salud, se encuentra las que afectan a la piel y de los tejidos blandos como son los abscesos cutáneos. Esencialmente son una colección purulenta en un espacio cerrado y rodeada por tejido inflamado. Estas infecciones se caracterizan en la clínica por ser lesiones dolorosas, eritematosas con induración y más tarde fluctuantes. Cuando el examen físico no es determinante se puede pinchar el absceso y observar si se aspira contenido purulento.
Siguiendo el aforismo Ubi pus, ibi evacua ?donde hay pus, hay que evacuarlo? el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación se dejar una tira de gasa que recubre parcialmente la cavidad de tal forma que siga drenando y cicatrice por segunda intención
Sin embargo este procedimiento se ha puesto en cuestión ?por un ensayo clínico que ha comparado la curación por primera intención o sutura frente a curación tradicional por?segunda intención donde el objetivo era tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulomatoso. En este estudio realizado en dos servicios de urgencias universitarios, se 
incluyeron 56 pacientes ?que acudieron con abscesos cutáneos simples localizados. Se asignaron aleatoriamente a dos grupos y tras realizar una u otra intervención se midieron el número de heridas curadas ?y las que necesitaban una intervención adicional, considerándose en este caso como fracaso terapéutico El porcentaje de curación y de fracaso a los siete días fue similar en los dos grupos ?con una? diferencia no significativa a favor del cierre con sutura
Aparte de la incisión y el drenaje, el tratamiento con antibióticos se considera en el tratamiento básico de estas afecciones, Aunque se ha puesto en duda en muchas ocasiones, se sigue prescribiendo con frecuencia ?bien como tratamiento exclusivo o bien como complemento al tratamiento quirúrgico
Ahora disponemos de una nueva revisión sistemática cuyo objetivo es evaluar si la toma de antibióticos sistémicos tras la incisión y drenaje mejoraba las tasas de curación en pacientes con abscesos simples, en comparación con un placebo, ?Tras una búsqueda en las base de datos habituales y consultarla bibliografías de artículos seleccionados se incluyeron cuatro ensayos (figura), con un total de 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. El resultado fue que cuando se administraban antibióticos en adición a la incisión y el drenaje, estos antibióticos no mejoraban de manera significativa el porcentaje de pacientes en los que se podía decir que el absceso estaba completamente curado de siete a diez días después del tratamiento.
El santo y se?a de Atención Primaria: Desenmascarando el mito
El santo y se?a de Atención Primaria: Desenmascarando el mito
Por Robert E. Harbaugh, MD, FAANS, FACS, FAHA
Director del Instituto de Neurociencias . Profesor Distinguido y Director del Departamento de Neurocirugía ?Profesor del Departamento de Ingeniería Mecánica y Ciencia de la Universidad Estatal de Pensilvania. Milton S. Hershey Medical Center
Traducción de?The Primary Care Shibboleth: Debunking the Myth?publicado el?2.7.13?| en Neurosurgeryblog?
En una conferencia sanitaria de la Fundación Kaiser?titulada? Manteniendo el futuro?de?Medicare: ?Qué viene después …? , Bruce C. Vladeck, quien fue Administrador del Centro de Servicios Medicare y Medicaid (entonces la Health Care Financing Administration ) durante la presidencia de Bill Clinton, opinó que los costos de salud ?pueden ser controlados mediante el cambio de lo que Medicare paga por los diferentes servicios. La atención primaria y los cuidados a crónicos están mal pagados mientras que los especialistas ?lo están en exceso. ?Esto no es ninguna sorpresa, ya que las afirmaciones repetidas de que los especialistas están pagados en exceso y son ?la raíz de los problemas de salud en nuestro país, mientras que los médicos de atención primaria están mal pagados y son la pieza clave para la solución al costo, la calidad y acceso a la asistencia sanitaria, es un santo y se?a de muchos reformadores sanitarios.
Su argumento es algo como esto: ?Si invertimos más en la atención primaria y preventiva, podríamos evitar que la gente se enferme y evitar los gastos de costosos procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones médicas. Esto daría lugar a una mejor calidad y menor costo?. Una forma de lograr esto es aumentar el reembolso de los servicios de atención primaria y reducir el reembolso de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, y disuadir a los estudiantes de entrar en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos.Las Bundled payments, Accountable Care Organizations (ACOs) e Independent Payment Advisory Board (IPAB) ?están basados, en un grado u otro, en estos y otros argumentos. Si bien no está de moda cuestionar esa sabiduría recibida, alguien tiene que recordar que los pelda?os de este argumento, o faltan o está podridos.
Como Mark Twain dijo: ?No es lo que no sabemos lo que nos da problemas, es lo que sabemos que no es así.?
Primer pelda?o ?– ?Si invertimos más en atención primaria podríamos evitar que la gente se enferme y ahorrar dinero?.
?Alguien realmente cree esto? Algunas de las estrategias de atención preventiva, como vacunas infantiles, producen ahorros netos porque las vacunas no son caras y casi todo el mundo es vulnerable a las enfermedades que previenen. En este caso inusual, el costo de la atención preventiva es menor que el costo del tratamiento de las enfermedades que previenen. Sin embargo, esta es la excepción y no la regla. Mucho cuidados preventivos no mejoran la salud. Por ejemplo, un análisis de 2012 de 14 estudios a gran escala sobre el valor de los exámenes físicos rutinarios anuales ?(o?chequeos)? encontró que no reducen el riesgo de enfermedad grave o muerte prematura. A pesar de ello, casi un tercio de los adultos estadounidenses acuden a estos exámenes médicos a un costo anual de $ 8 millones de dólares. El cribado del cáncer de ovario, cáncer testicular y de próstata son otros ejemplos donde el cuidado preventivo de la salud no produce beneficios apreciables.
Otra razón por la que atención preventiva a menudo no reduce los costes es que muchos pacientes necesitan recibir un determinado servicio preventivo para evitar una sola enfermedad. Si el cuidado preventivo efectivo se proporcionara solamente a los que desarrollaran la enfermedad, sería rentable. En realidad, los médicos de atención primaria deben tratar o cribar un gran número de pacientes con el fin de prevenir un episodio de enfermedad. El número necesario a tratar (NNT) es alto para muchas enfermedades, incluso sin la atención preventiva, sólo un peque?o número de pacientes desarrollara la enfermedad que el cuidado preventivo pretende prevenir. Los costes de prevención en ?dinero y medidas preventivas no específicas se le dan a un montón de gente que simplemente no se beneficiarán de ello.
También debe tenerse en cuenta que la enfermedad se puede prevenir más eficazmente fuera de la consulta del médico. Una reunión breve con un médico que le dice a los pacientes lo que ellos ya saben, es probable que ?no tenga efectos importantes en la modificación de las conductas. La reducción de los costos de salud relacionados con traumatismos, abuso de drogas, la pobreza, la obesidad, falta de actividad física y muchos otros temas de estilo de vida, pueden lograrse mejor fuera del entorno clínico.
Pelda?o 2? – ?Tenemos que aumentar el pago a los servicios de atención primaria y reducir el de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, e inhibir los estudiantes entren en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos”.
Tenemos que mirar a estas recomendaciones con mucho cuidado. Por ejemplo, según la Base de Datos de la Salud? de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los Estados Unidos tienen una 
concentración relativamente alta de médicos de atención primaria y una concentración relativamente baja de los especialistas respecto a la media de la OCDE de todos los países. Además, la relación de los Estados Unidos de pagos a ?especialistas frente al reembolso en atención primaria está en el centro de la manada. A pesar de esto, nuestros costos de salud son, con mucho, el más alto del mundo. También hay que se?alar que el crecimiento de la oferta de médicos de especialidades quirúrgicas como neurocirugía se ha quedado muy por detrás del crecimiento de la geriatría, pediatría, medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología. Sin embargo, el aumento de la demanda de atención especializada proyectada para 2025 es por lo menos tan grande como la mayor demanda de servicios de atención primaria. El análisis realizado por la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) en 2010 estima se necesitarán para el a?o 2020, 46.100 médicos de atención primaria más. Esta escasez se ha publicitado?ampliamente? El mismo análisis demostró una escasez similar de especialistas – 45.400 -, pero este hallazgo ha sido ignorado en gran medida. Los intentos de reducir la disponibilidad de servicios especializados a la vista de su escasez ?y la creciente demanda por sus servicios, sin duda, es negar la posibilidad de salvar la vida de muchos estadounidenses. Las autoridades deben, por tanto, pensar largo y tendido antes de adoptar medidas que desvían recursos adicionales de atención especializada.
Pelda?o 3 – ?Tenemos que eliminar los incentivos monetarios que conducen a los cirujanos operar a los pacientes únicamente por razones monetarias.?
Francamente, esto es insultante. La gran mayoría de los especialistas quirúrgicos en los EE.UU. recomiendan la cirugía sólo cuando creen que es la mejor opción para sus pacientes. Se ha hablado mucho de la variabilidad en costos de Medicare, la utilización y la calidad de una región a otra del país tal como se documenta en los mapas de Dartmouth. Lo que no está ampliamente descrito, sin embargo, es que para los procedimientos quirúrgicos con indicaciones claras, tales como fractura de cadera, esta variabilidad es mínima. Cuando las indicaciones quirúrgicas son nebulosas, ?aumenta la variabilidad. Pero en lugar de una política general para disminuir el gasto en procedimientos quirúrgicos, la neurocirugía está abordando esta cuestión a través de la utilización de registros prospectivos de datos clínicos. La recopilación de datos clínicos nos permitirá aclarar las indicaciones quirúrgicas, en lugar de decidir a priori que la realización de un menor número de procedimientos es la mejor alternativa.
Por último, me gustaría terminar esta misiva con una perspectiva personal. Mi práctica se ocupa fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular y la atención neurológica intensiva y mi tiempo en el quirófano es una
fracción peque?a de mis responsabilidades clínicas. Además de realizar la cirugía, llevo pacientes en la planta del hospital, en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y en urgencias, de donde me llaman por problemas neuroquirúrgicos. Veo a pacientes en consultas ambulatorias, donde discuto la reducción de factores de riesgo, el tratamiento médico y sigo la respuesta al tratamiento de mis pacientes. Con pacientes pre y post operatorios, ?y pacientes que nunca va a necesitar una operación ?gasto lo mismo que mis colegas de atención primaria, pero pago un montón más para la cobertura de responsabilidad médica.
Para una endarterectomía carotídea, mi operación más habitual, Medicare paga alrededor de $ 1000, que cubre mis servicios para el cuidado preoperatorio inmediato, la atención quirúrgica y todo el cuidado postoperatorio durante 90 días. En mi práctica, la cirugía de carótida se recomienda casi exclusivamente para la estenosis sintomática grave – donde tenemos excelentes datos que indican que la endarterectomía es muy eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular. A diferencia de la atención preventiva inespecífica que comentamos anteriormente, el NNT para prevenir un ictus menos dos a?os es de seis. En otras palabras, ?yo practico un cuidado preventivo que es altamente efectivo y ?orientado al grupo más probabilidades tiene de beneficiarse. A pesar de todo esto, no cuento entre los médicos de atención preventiva, ?que Bruce Vladeck ?reconoció como la respuesta contra el aumento de los costes sanitarios. En cambio, yo soy uno de esos especialistas quirúrgicos pagados en exceso que son parte del problema.
Alguien me tiene que explicar esto
papel de la atención primaria en la cirugía del lipoma
Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan
Nuevos anticoagulantes
por Rafael Alonso Roca
En los últimos días estamos leyendo en la prensa general declaraciones de representantes de Sociedades Científicas en actos patrocinados (o directamente organizados) por empresas farmacéuticas, ?al respecto de la bondad de los nuevos fármacos anticoagulantes, frente a los clásicos antivitamina K (en nuestro medio el popular Sintrom?) a los que se le dedican calificativos como “tiranía”, “dictadura”, ?esclavitud?“matarratas”, etc…
Ya en 2009 se publicaron comentarios de similares características cuando se presentó el ensayo RELY del dabigatran ?, e incluso en 2005 cuando se comercializó el efímero ximelagatran, fármaco que se retiró del mercado por su toxicidad hepática ?.
No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como el acenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor ?a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio muchas veces desorbitado, y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.
Sin embargo, no podemos olvidar que ?se trata de nuevos medicamentos ?con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de ?pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados. ?A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar, ?parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.
Tomado del Wikipotorio
Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY?(con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior a warfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.
Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular. ?Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.
Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos a?os de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.
En cuanto a si son más eficaces y seguros, podemos ver los resultados en la tabla. en los ensayos clínicos todos ellos han demostrado una menor incidencia de hemorragia intracraneal , aunque se ha criticado la falta de ciego en la rama de warfarina en el estudio Rely de dabigatran, que puede sobredimensionar los beneficios del fármaco analizado. En cuanto a hemorragias mayores, no existieron diferencias con warfarina ni con dabigatran 150 mg ni con rivaroxaban, y sí con dabigatran 110mg. En cuanto a eficacia (prevención de trombos y embolias), tampoco dabigatran 110 mg y rivaroxaban encontraron diferencias, y sólo apixaban lo demostraron estadísticamente en sus ensayos clínicos.
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Hemorragias intracraneales |
Hemorragias mayores |
Prevencion embolismos |
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Dabigatran 150 |
0,44% NNT 227 |
ND |
0,58%, NNT 172 |
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Dabigatran 110 |
0,51% NNT 196 |
0,65% NNT 153 |
ND |
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Rivaroxaban |
0,25% NNT 400 |
ND |
ND |
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Apixaban |
0,23% NNT 434 |
0,96%, NNT 104 |
0,33%, NNT 300 |
Tabla.- Reducción de eventos con los nuevos anticoagulantes frente a los clásicos en los distintos ensayos clínicos.?ND= No diferencias.
Como se ve, se ha evitado utilizar cifras relativas (porcentaje de reducción) que habitualmente se utilizan en la información comercial. En un subestudio del RELY, se observó que los mejores resultados de dabigatran 150 en cuanto a trombosis, y de dabigatran 110 en hemorragias, disminuyen hasta desaparecer cuanto mejor era el control de INR en los pacientes con warfarina. El grado de control de los pacientes con warfarina en el estudio ROCKET?de rivaroxaban?fue de sólo el 55% (se considera aceptable un control del 65%).
Todo ello no invalida la evidente utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos, aunque ?solo demostraran a largo plazo no inferioridad con repecto a los antivitamina K en cuanto a seguridad y eficacia, ya estarían aportando un gran avance al evitar los inconvenientes del seguimiento. Eso no impide que se haga una llamda a la prudencia en su uso; como se acaba de se?alar en un importante informe de utilidad terapéutica?de la Agencia Espa?ola del Medicamento del Ministerio de Sanidad, muy poco publicitado por cierto, ?en el que se fijan unos 
criterios bastante coherentes para su manejo inicial.
Como ya sabemos, en el sistema nacional de salud es necesario un visado de Inspección para la prescripción de estos nuevos fármacos, este visado?puede ser solicitado por los médicos de familia; esto es lógico, ya que uno de los criterios que se marca como condición para el visado es que “no se consiga un buen control del INR con acenocumarol/warfarina o que no sea a posible acceder a ese control”. En nuestro medio, desde los a?os 90, el seguimiento se realiza en su mayoría en los centros de atención primaria con aparatos de sangre capilar, lo que permite una gran accesibilidad al tratamiento por parte de los pacientes dentro del sistema público. Así, en la mayoría de las ocasiones los cardiólogos no se hacen cargo del seguimiento del tratamiento anticoagulante, y por tanto no están, con las condiciones actuales de visado, en la posición de prescribirlo sin conocer el grado de control. Es?muy probable, casi seguro, que el tiempo y la investigación soslayen estos problemas, y que uno o varios de estos nuevos fármacos se impongan a los anticoagulantes clásicos a medio plazo. Pero en el momento actual, una vez más, se recomienda prudencia, y para ello es necesario que las Sociedades Científicas den información independiente, bien contrastada, se?alando tanto ventajas como inconvenientes y evitando los visibles conflictos de interés.
Y como el lector habrá podido comprobar, hasta ahora no he hablado del coste. Es incuestionable que el cambio a un nuevo anticoagulante supone un coste inmediato (se ha calculado que el cambio de sólo un 10% de los pacientes anticoagulados supone un coste de 600.000 por millón de habitantes). En nuestro país, de momento, es el sistema público de salud el que se hace cargo, en gran parte, de los costes de los nuevos tratamientos, y por tanto debería ser la sociedad la que decidiera el coste oportunidad de cada medida, con toda la información disponible, siempre que sea objetiva, no sesgada, y sin conflictos de interés visibles.
?Operar de la vena aorta?, ?miralo por internet
Tratar un aneurisma de aorta,?aunque?sea con endoprótesis ?vascular no es una cosa baladí , y menos para el paciente.?Me imagino que la?mayoría?de las personas?que van a ser?tratados?de esta?enfermedad han buscado, o?alguien?lo ha hecho por ellas, ?información en Internet.
? y que encuentran?
La Revista Espa?ola de Cardiología ?que?es con toda probabilidad la mejor revista científico- médica de Espa?a, con el valor a?adido de una rotunda y temprana presencia en Internet, publica (ra) un articulo donde una vez más se pretende evaluar la calidad de la información médica presente en la red , en este caso el aneurisma de aorta y su tratamiento endovascular mediante la implantación de endoprotesis. El aporte original de los autores y su articulo es que no se limitan a determinar?parámetros??clasicos? como la calidad- fiabilidad de la información disponible, en base a unos criterios más o menos definidos o exactos como hacen la mayoría de estudios que se han publicado sobre el tema
tomada de http://saludcomunitaria.wordpress.com/
Los autores consideran también importante medir la legibilidad de los documentos encontrados. Se entiende por legibilidad como el conjunto de características de los textos que permiten ser comprendidos en mayor o menor grado por los lectores. Se puede distinguir una legibilidad tipográfica y una legibilidad lingüística relacionada con la? comprensión. De ahí que algunos autores hablen de compresibilidad y deje el genérico de legibilidad para el objeto material en la que se encuentra el texto y que en el caso de Internet será de la página web que lo alberga, entroncado con conceptos como la usabilidad, dise?o web, etc.
?Que hicieron los autores?,
pues buscar con los términos ?aneurisma de aorta? y ?endoprótesis de aorta? ?en ?Google, Yahoo y MSN/Bing, en idioma espa?ol y recopilar las primeras 30 páginas web obtenidas por estos buscadores. En cada página se evaluó la legibilidad del texto, con formulas objetivas para el análisis de la legibilidad lingüística, desarrolladas sobre todo para la lengua inglesa, así como diferentes utilidades o aplicaciones informáticas, que calculan los parámetros e índices utilizado en la evaluación de esta propiedad. En general, la mayoría de las formulas de legibilidad parten de la hipótesis de que un texto es tanto más fácil de leer cuanto más cortas son las palabras y frases que utiliza.
Para valorar otras características de la información que pudieran conformar la calidad de esta, tales? como? la utilidad y fiabilidad, ?los autores eligieron, dentro de la gran cantidad de alternativas propuestas y publicadas, la herramienta ?conocida como LIDA por considerarla validada en estas áreas y además contemplar la accesibilidad.
De forma genérica (los resultados son prolijos y un resumen breve es difícil por la necesidad de repasar los diferentes instrumentos de medida utilizados) se puede decir, con la conclusión del estudio, que la información disponible en?Internet sobre términos de patología ?cardiovascular, como el aneurisma de aorta y el tratamiento? con endoprótesis, presenta deficiencias en cuanto a accesibilidad, utilidad y fiabilidad, con la deficiencia a?adida de una difícil legibilidad.
Además hay que resaltar (los autores pasan de puntillas sobre el tema) la vergonzosa escasez de páginas institucionales o de sociedades científicas encontradas (ninguna). Como en otros estudios similares realizados en nuestro país, las instituciones que en teoría podrían ofrecer información de mejor calidad, brillan por su ausencia. Que por ejemplo, el primer resultado en Google, sea una clínica privada de ámbito provincial, da mucho que pensar sobre la importancia que las instituciones sanitarias dan a la información para pacientes en Internet.
Se acompa?a de un editorial?de Francisco Lupia?ez experto de los de verdad en información e internet. Algo denso para mi gusto, pero que enmarca muy bien el tema y ?del cual destaco dos frases:
- “Dada la imposibilidad de controlar la información en internet, por la propia naturaleza de este medio, cualquier medida de control de la calidad estará? abocada al fracaso”
- “El uso de internet no se puede aislar del contexto organizativo, social y cultural; por lo tanto, habrá tensiones que faciliten o inhiban tanto su utilización como su impacto, negativo o positivo”
Primum non nocere 2023 