Categoría: Cancer
Errores sistemáticos en la toma de decisiones
Dos nuevos artículos y una comunicación al congreso amplían la literatura que muestra la existencia del sesgo del digito izquierdo (SDI) . Desde el bypass aortocoronario, a la selección de donantes para trasplantes del ri?ón, pasando por la colecistitis aguda y ahora, el cáncer rectal y pulmonar, parece que el sesgo de digito izquierdo relacionado con la edad de los pacientes (SDI), esta presente en la toma de decisiones en medicina.
Se ha visto que en los pacientes con cáncer, los oncólogos prescriben regímenes intensivos de quimioterapia en menor medida en los pacientes mayores (incluso sanos y funcionales) que en los más jóvenes (ahora se conoce como edadismo). La edad cronológica del paciente, por tanto, puede sesgar las intervenciones que se ofrecen a los pacientes con cáncer.?Lo que no se había investigado hasta ahora, es si también se daba un SDI, es decir, si había diferencias en el tratamiento que recibían, los pacientes antes de finalizar una década, comparados con los que recién la empezaban.
Alexxa Melucci y colaboradores en un artículo titulado “Una evaluación del sesgo del digito izquierdo en el tratamiento de pacientes mayores con cáncer de recto potencialmente curable” quisieron averiguar si existía un sesgo del dígito izquierdo relacionado con la edad en pacientes con cáncer rectal potencialmente curable, en tanto en cuanto recibían o no, tratamiento de acuerdo con una reconocida guía de práctica clínica (GPC) . Utilizaron la National Cancer Database (NCDB) con datos de 97.960 pacientes y mediante un estudio de cohortes asociaron la edad con cuatro variables de resultado que medían el hecho de recibir tratamiento quirúrgico, con radioterapia, quimioterapia, o el conjunto de todos, de acuerdo con las guías de práctica clínica.
La probabilidad ajustada de intervencion siguiendo los criterios de la GPC, durante la edad en cada década de interés para el SDI se ve en la figura:
Tras el ajuste se vio que los pacientes de 58 a 59 a?os tuvieron mayores probabilidades de que su tratamiento en conjunto, así como quirúrgico y quimioterapia, estuviera de acuerdo con la guía de manera en comparación con los pacientes de 60 a?os. Los pacientes de 68 a 69 a?os tuvieron mayores probabilidades de tratamiento acorde con la guía en comparación con pacientes de 70 a?os, aunque estas asociaciones no fueron estadísticamente significativas. Finalmente, los pacientes de 78 a 79 a?os tuvieron mayores probabilidades de tratamiento en conjunto adherente a la guía, también en cirugía y quimioterapia, en comparación con los pacientes de 80 a?os.
Siguiendo las conclusiones de los autores, el estudio demostró que después de controlar las comorbilidades y el estadio clínico del cáncer los pacientes con más edad, tienen menos probabilidades de recibir una atención ajustada a las guías o directrices durante todo el continuo multidisciplinario de atención del cáncer de recto. También se vio que el SDI relacionado con la edad aparecía entre sexagenarios y octogenarios
Utilizando la misma base de datos, en una comunicación al congreso 2020 World Conference on Lung Cancer, con el sugerente nombre de Cognitive Bias in Lung Cancer Surgery: The Left Digit Effect quisieron ver si el SDI afectaba a la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con cáncer de pulmón de células no peque?as (CPCNP) en estadio temprano. Su investigación mostro que los pacientes de 80 a?os tenían menos probabilidades de que se les practicara una resección pulmonar anatómica en comparación con los pacientes de 79 a?os, sin embargo, no hubo diferencias significativas en la resección pulmonar entre los pacientes de 80 y 81 a?os de edad.
Parecía interesante evaluar la existencia del SDI en situaciones más “agudas” y así se hizo, en un artículo algo menos reciente, donde se exploró la presencia del sesgo, en pacientes que sufrieron un paro cardíaco en el hospital. En este caso se incluyeron más de veinte mil pacientes adultos y se midió fue la supervivencia al alta hospitalaria y como variaba esta, en caso de que lo hiciera según la edad del paciente. No hubo diferencias de supervivencia por debajo y por encima de la edad de 80 a?os, con resultados similares para umbrales de edad de 60, 70 y 90 a?os.
Por último, un estudio israelí explora si el SDI está presente en las tomas de decisiones de los médicos de familia. Por ser de nuestra especialidad y ser un artículo largo y algo complejo dejamos su análisis para una próxima entrada. Podemos adelantar que este sesgo no está presente en contextos estándar pero que si aparece, cuando los médicos se enfrentan a pacientes desconocidos que buscan atención inmediata.
Lo cual da para muchas elucubraciones sobre la bondad de la cercanía de los MF ?
Permanezcan atentos a su blog favorito.
Prevención (detección precoz) del cáncer de colon/recto. Información necesaria para participar
Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, Espa?a. jjgervas@gmail.com @JuanGrvas https://t.me/gervassalud
A usted le pueden mandar una carta a su domicilio para invitarle a participar en un programa de detección precoz de cáncer de colon/recto (aunque podríamos discutir aspectos éticos sobre esa intrusión postal no solicitada). Lo que no se puede negar es un trato digno y una información suficiente para que usted pueda tomar una decisión apropiada.
Lo que hay que rechazar es una invitación indigna que busca la persuasión y la participación, sin más. Sobre esta cuestión nada mejor que el comentario de Gerd Gigerenzer, director, Harding Centre for Risk Literacy, Max Planck Institute for Human Development, Berlin, Alemania:
“All screening pamphlets and websites aimed at the public need to abandon persuasion and provide evidence based and transparent information.
“Todos los folletos y sitios web de cribado dirigidos al público deben abandonar la persuasión y proporcionar información transparente y basada en pruebas”.
Towards a paradigm shift in cancer screening: informed citizens instead of greater participation
“Todos los folletos y sitios web de cribado dirigidos al público deben abandonar la persuasión y proporcionar información transparente y basada en pruebas”.
Esta es la carta en el caso de la Comunidad de Madrid, del programa PREVECOLON, un ejemplo de indignidad y de violenta persuasión, sin ningún atisbo de datos, ni de transparencia, ni de resultados basados en la ciencia para poder tomar una decisión informada:
Estos son los datos básicos de resultados basados en la ciencia que le permitirían participar de forma Informada, en su caso:
Mateo-Cotera A, Sánchez-Robles GA, Monta?o-Barrientos A, Martín-Nava MA, ?lvarez-Cienfuegos A, Gómez-Santana MC, Candela-Marroquín E. Revisión GRADE del cribado de Cáncer Colorrectal mediante test bienal de sangre oculta en heces. [Actualizada a 31-Mar-2017]. Web evalmed.es; 26-mayo-2017.
Por si prefiere, los datos se pueden resumir así:
Prevención (detección precoz) del cáncer de colon/recto
De 50 a 59 A?OS, durante doce a?os. una prueba cada dos a?os ( seis pruebas en total)
1/ No se salva ninguna vida (mueren las mismas personas en los dos grupos, con el cribado y sin el cribado).
2/ Baja la probabilidad de muerte por cáncer de colon/recto del 0,3% al 0,2%.
3/ El resultado es falso negativo (con sus consecuencias en carga psicológica y estudio del caso) en el 18% de los casos.
4/ En el 0,036% hay una complicación grave durante la colonoscopia (hemorragia masiva, perforación de colon).
De 60 a 69 A?os, durante doce a?os. una prueba cada dos a?os ( seis pruebas en total)
1/ No se salva ninguna vida (mueren las mismas personas en los dos grupos, con el cribado y sin el cribado).
2/ Baja la probabilidad de muerte por cáncer de colon/recto del 0,7% al 0,6%.
3/ El resultado es falso negativo (con sus consecuencias en carga psicológica y estudio del caso) en el 39,7% de los casos.
4/ En el 0,074% hay una complicación grave durante la colonoscopia (hemorragia masiva, perforación de colon).
Para saber más sobre cribados:
Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it. [Porqué el cribado del cáncer nunca ha demostrado “salvar vidas”, y qué podemos hacer al respecto] https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080
Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials. [?Salvan vidas los cribados en adultos asintomáticos? Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados] https://academic.oup.com/ije/article/44/1/264/654148
Maximising benefit and minimising harm of screening. [Maximizando beneficios y minimizando da?os del cribado] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2258553/
Inducción sanitaria de los cribados: impacto y consecuencias. Aspectos éticos. https://www.gacetasanitaria.org/es-induccion-sanitaria-cribados-impacto-consecuencias–articulo-S0213911106715710
Cribados: una propuesta de racionalización. https://www.gacetasanitaria.org/es-cribados-una-propuesta-racionalizacion-articulo-S0213911113000745
?Por favor, tocaos las tetas?: el erróneo y da?ino consejo de una diputada en el Congreso de Espa?a
por Mercedes Pérez-Fernández mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas jjgervas@gmail.com
Por favor, tocaos las tetas? fue el consejo en rueda de prensa, en el Congreso de Espa?a. de la diputada Aina Vidal (de En Comú Podem) a las mujeres en el Día Contra el Cáncer de Mama. E insistió:? ?Quería empezar dirigiéndome a todas las mujeres de este país diciéndoles que por favor aprendan a tocarse las tetas. Que es muy importante. Es un grito que es necesario. Es una cuestión de aprendizaje, que es hasta divertido y nos puede salvar la salud y la vida. Es fundamental que desde todas las instituciones participemos de un conocimiento que salva vidas. Así que, por favor: tocaos las tetas?, ha dicho la diputada.
La diputada no tiene quien le ense?e que la prevención puede hacer da?o, mucho da?o. De hecho, la auto-exploración de mamas, el realizar periodicamente un auto-examen de mamas, casi multiplica por dos las cirugías por biopsias innecesarias (con sus da?os psicológicos y físicos) sin disminuir la mortalidad por cáncer de mama. La auto-exploración de mamas “no salva vidas” sino lesiona las mamas por las inútiles intervenciones quirúrgicas consiguientes.
Y lo sabemos desde 2001, con datos y estudios que concluyen sin dejar lugar a dudas. Todos las publicaciones confirman estos da?os sin beneficios, como, por ejemplo, la Task Force en prevención de Canadá y aquí. De hecho, en Estados Unidos la Task Force en prevención no pide a los médicos que ense?en la auto-exploración de mama a las mujeres. Y, sobre todo, las Revisiones Cochrane lo dejan claro respecto a biopsia innecesarias sin impacto en la mortalidad.
En resumen: es prudente conocer el propio cuerpo, de las orejas a los talones, pasando por las mamas y la rabadilla pero “auto-exploración” de mamas ni para ti, ni para nadie (6).
Que alguien le ense?e a esta diputada que las palabras ignorantes pueden hacer mucho da?o y que la prudencia es virtud que podría compatibilizar con ir de moderna e izquierdosa .
Otra cosa, claro, es disfrutar de estas tetas que la Naturaleza ha dado a las mujeres, mamas permanentes sorprendentes (que no se desarrollan sólo para dar de mamar, ni se atrofian después del periodo de lactancia como en otras hembras de mamíferos). Pero esa es otra historia.
por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas
El rápido aumento de los diagnósticos de melanoma cutáneo
WYSIATI -lo que ves es todo lo que hay-
Publicado en AMF Volumen 17, n? 1 (Enero 2021). Un vistazo a las últimas publicaciones: La regla WYSIATI Por Rafael Bravo Toledo
Un día cualquiera en un servicio de urgencias al borde del colapso, bueno, un día cualquiera no: es un día cualquiera…. en plena pandemia de COVID-19. Cansado en exceso, se acerca al enésimo paciente que ha acudido al hospital por fiebre, tos y algo de dificultad respiratoria. Tras una breve anamnesis y exploración algo más exhaustiva, la que le permite el equipo de protección individual, comprueba que el paciente está bien, sin alteraciones importantes, ni siquiera se objetiva la fiebre por la que venía. Le recogen las muestras, da instrucciones, pauta tratamiento sintomático y procede al alta, no sin antes decirle que debería haber ido a su “ambulatorio” ya que no esta tan mal.
“Pero si no hay nadie”, “no me cogen el teléfono y no deben atender” contesta el paciente.
Si usted fuera de esos urgenciólogos reveníos que en los últimos meses han proliferado en radios, platos de televisión o redes sociales, enseguida (se)diría: “esto pasa porque atención primaria no se está haciendo nada”.
Pues bien, ha caído en lo que Kahneman llama la regla WYSIATI que es el acrónimo de “what you see is all there is” o lo lo que ves es lo que hay. Se refiere al hecho de que, normalmente, conformamos nuestras opiniones e impresiones de acuerdo con la información que tenemos disponible. La mente de nuestro urgenciólogo solo tiene en cuenta las cosas que conoce, que ve, y con ellas, independientemente de su calidad y cantidad, monta una historia que resulta razonable. “Tenemos más trabajo porque alguien no está haciendo el suyo”. Esta reflexión, además, refuerza la creencia previa de nuestro colega de que en atención primaria apenas se trabaja. Total, que: entre el WYSIATI, el sesgo de confirmación y ciertas dosis de rencor por antiguas disputas, nuestro amigo está presto a hacer unas declaraciones tan rotundas, como injustas y, probablemente, inexactas.
Gracias a @bolaredo
No se crean que el fenómeno WYSIATI es urgencias-dependiente.
En tiempos COVID, no ha sido raro oír cosas como esta: “Estamos viendo patología crónica muy mal controlada. Patología aguda (infartos, ictus, infecciones…) que no se ha tratado a tiempo por: 1-miedo a consultar con el médico por el COVID -versión de médico de familia-, y 2- porque no los atienden en los centros de salud– versión especialista de hospital-; esto tiene que acabarse”.
De pronto se “ven” varios casos descontrolados, que en otro momento a lo mejor no llamarían la atención; ahora al concentrarse en el tiempo y en la situación, si lo hacen. Al no acudir a otras fuentes que le sacarían, o no, del error, el médico se enfrenta a una información parcial y toma esta, como el total. Lo que ve es lo que hay. Además, con esta revelación crea un discurso coherente: “soy muy importante en el control de las enfermedades de tal forma que si me dedico a otra cosa (ver pacientes COVID) lo enfermos estarán muy mal controlados y se incrementarán los eventos agudos graves”. Con el tiempo se publicarán datos* y estudios que confirmarán o rebatirán estas creencias; los comentaremos. Lo que estamos seguros es que no se publicará ningún artículo que cuantifique las cosas sin valor que se han dejado de hacer y los efectos adversos que la falta de iatrogenia ha evitado.
*Atención Primaria lleva a?os reclamando sus datos
Los 20 mejores estudios de investigación de 2018 para médicos de atención primaria (y 4)
Cribado y prevención
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| 17. ?Que tasas de captación para el cáncer colorrectal y detección son mejores, la prueba FIT o las pruebas de detección más antiguas basadas en guayaco? | El FIT (Prueba inmunoquímica fecal) es más sensible y específico que los análisis de sangre en heces a base de guaiaca. Ahora sabemos que el FIT también es más aceptable para los pacientes y aumenta la aceptación en un programa de detección administrado centralmente. Los médicos deben ofrecer a los pacientes la opción de FIT o colonoscopia, y deben reemplazar sus reservas de test de sangre fecal en base a guayaco con FIT en sus consultas.
Moss S. Increased uptake and improved outcomes of bowel cancer screening with a faecal immunochemical test: results from a pilot study within the national screening programme in England. Gut 2017; 66: 1631-1644 |
| 18. En personas mayores sin antecedentes de enfermedad cardiovascular 8ECV) ?el tratamiento con estatinas se asocia con mejores resultados? | En este estudio retrospectivo, el tratamiento con estatinas en pacientes de 75 a?os o más sin ECV preexistente no modificó la probabilidad de desarrollar ECV ni redujo la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus de 75 a 84 a?os se beneficiaron del tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de ALLHAT.
? Ramos R. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ 2018; 362: k3359 |
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19. ?Es la aspirina a dosis baja efectiva para la prevención primaria de ECV en pacientes de riesgo moderado? |
En este estudio, tras cinco a?os de tratamiento, los pacientes con riesgo moderado de enfermedad cardíaca que tomaron aspirina en dosis bajas no mostraron una disminución en los eventos coronarios y la mortalidad por todas las causas y tuvieron algunas más, aunque en su mayoría leves, hemorragias gastrointestinales. El uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV no es una propuesta de talla única y puede ser menos beneficiosa de lo que se pensaba anteriormente.
Gaziano JM. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE). Lancet 2018; 392: pp. 1036-1046 |
| ??Hay intervenciones específicas que sean efectivas para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores? | El ejercicio solo, el ejercicio con evaluación y tratamiento de la visión, el ejercicio combinado con evaluación y tratamiento de la visión, y con evaluación o modificación del entorno, así como las estrategias de mejora de la calidad a nivel clínico combinadas con la evaluación y tratamiento multifactorial son intervenciones eficaces para reducir el riesgo de caídas perjudiciales adultos mayores.
Tricco AC. Comparisons of interventions for preventing falls in older adults. JAMA 2017; 318: 1687-1699 |
Guías de Práctica Clínica
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| ACP: Type 2 diabetes mellitus | Se trata de alcanzar un nivel de A1C de 7% a 8% para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, con la advertencia de que el paciente debe ser quien tome la decisión. Hay una recomendación débil para suspender el tratamiento en pacientes con un nivel de A1C de menos del 6,5%. Finalmente, la ACP sugiere olvidar las metas de A1C y en su lugar tratar de minimizar los síntomas en pacientes que tienen 80 a?os o más ?o que tienen una esperanza de vida de menos de 10 a?os. |
| ACC/AHA: Hypertension | Las pautas de ACC / AHA recomiendan un objetivo de tensión arterial de 130/80 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial. Dada la falta de evidencia de apoyo para este objetivo, la ACP y la Academia Americana de Médicos de Familia continúan recomendando objetivos de 140/90 mm Hg para la mayoría de los adultos y 150/90 mm Hg para adultos de 60 a?os o más. |
| USPSTF: Prostate cancer screening | Aconseje a los hombres de 55 a 69 a?os de edad ?de los da?os potenciales y los beneficios de los exámenes de cribado utilizando pruebas de antígeno prostático específico. No lo realice en hombres de 70 a?os o mayores. |
| USPSTF: Osteoporosis screening | Examine a las mujeres de 65 a?os o más y a las mujeres más jóvenes con mayor riesgo de osteoporosis utilizando la medición de densidad ósea con densitometria La evidencia es actualmente insuficiente para hacer una recomendación con respecto a la detección en hombres. |
| USPSTF: Skin cancer screening | Aconseje a adultos jóvenes, adolescentes, ni?os y padres de ni?os peque?os acerca de minimizar la exposición a la radiación ultravioleta para personas de seis meses a 24 a?os de edad con tipos de piel normales, y considere asesorar en pacientes mayores de 24 a?os según la evaluación de riesgos. |
A la tercera va la vencida
Se emplea esta frase cuando no se consigue al primer o segundo intento el fin que pretendemos, y queremos repetirlo con mayor ahínco con la esperanza que esta vez se conseguira el objetivo.
Es útil recordarla con respecto al cribado del cáncer de próstata, y es lo que hace el autor del editorial de la revista?JAMA?relacionado con el nuevo ensayo clínico publicado en el numero de 6 de marzo de 2018, donde se evalúa si el cribado mediante antígeno específico prostático (PSA) disminuye la mortalidad por cáncer de próstata.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados o clúster, donde se distribuyeron al azar más de 500 centros de atención primaria de Reino Unido, para ofrecer a sus pacientes (más de 400.000) un test de (PSA) en una sola ocasión o atención habitual que no incluía esta determinación.
La variable principal de resultado fue la mortalidad específica por cáncer de próstata durante el seguimiento, otras variables secundarias que se midieron incluían el estadio diagnóstico de cáncer, el grado de Gleason y la mortalidad por todas las causas.
Después de una mediana de seguimiento de 10 a?os, 549 (0,30 por 1.000 personas-a?o) murieron de cáncer de próstata en el grupo de intervención frente a 647 (0,31 por 1.000 personas-a?o) en el grupo control, una diferencia de 0,013 por cada 1.000 personas-a?os con un intervalo de confianza (IC) al 95%, de menos 0,047 a 0,022. El número diagnosticado con cáncer de próstata fue mayor en el grupo de intervención a costa de identificar más tumores en estadios iniciales. En el análisis de la mortalidad por todas las causas, tampoco hubo diferencias significativas.
Tras los grandes ensayos publicados hace unos a?os, este es el tercero que muestra que el cribado mediante PSA detecta más casos de cáncer de próstata, pero no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad por ese tipo de cáncer. 
Como se comenta en el editorial en un sentido biológico, el cribado no causa cáncer de próstata, pero en un sentido práctico, sí lo hace. Así de crudo se debería transmitir a los que todavía lo ofrecen como parte de ?un chequeo general? en la salud masculina.
Pero sobre todo se les debería transmitir a los hombres para que tuvieran información consistente sobre el balance entre beneficios y da?os relacionados con el cribado, sobre todo porque van a ser ellos los que deberán vivir con las consecuencias, buenas o malas, de una decisión tan aparentemente simple como ?hacerse la prueba de la próstata?.
Publicado en AMF-actualización en medicina de familia.?AMF 2018;14(4):239-240
Mortificame
En la editorial? de? JAMA en relación con la publicación del tercer gran ensayo clínico que demuestra la ineficacia de las campa?as de cribado de próstata mediante la determinación del antígeno prostático específico (PSA), se cita un estudio donde se encontró que de los más de mil ?hombres que recibieron información objetiva sobre los pros y los contras del cribado de PSA (y qué pasaros exitosamente una prueba sobre el conocimiento adquirido) un tercio?aún preferían realizarse un test? con PSA.
El cribado del cáncer despierta unas adhesiones difícil de objetivar, a no ser que recordemos que pueden ser ejemplos de intervenciones con retroalimentación (o?feedback) siempre positivo. Estos sistemas de retroalimentación positiva abundan en la atención sanitaria, y se podrían definir como sistemas en los que los datos negativos nunca aparecen. La única información que produce el sistema, por tanto, es positiva y nos lleva a la falsa idea de que los efectos negativos no existen. Podría ser el caso de la paradójica satisfacción de los pacientes con los resultados adversos de la atención médica excesiva y explicar el entusiasmo por el cribado-chequeo en la población occidental. Numerosos estudios han encontrado que los pacientes no están insatisfechos con los falsos positivos de ciertos cribados. Tampoco con los acontecimientos posteriores que siguen a estos resultados; e incluso, son más propensos a someterse a las mismas pruebas en el futuro.
Algo similar ocurre en los médicos, si hay una retroalimentación -siempre- positiva- las decisiones se toman sin importar el equilibrio entre eventos beneficiosos y perjudiciales. En román paladino, al solicitar algunas pruebas, el médico obtiene siempre un buen saldo: si el resultado es negativo, se tranquiliza al paciente y si es positivo, se ?detecta de forma precoz? o se ?salva una vida?. La reacción natural será repetir esta intervención, a pesar de que se aplique a pacientes con una probabilidad menor de beneficio y un mayor riesgo de efectos adversos.
Las decisiones para la intervención agresiva en el tratamiento o en el cribado son sistemas de retroalimentación positiva.
En realidad, no son favorables, no se pueden considerar positivas, pero se explican porque los pacientes y los médicos ven las decisiones desde la perspectiva de un individuo. La práctica más agresiva mejora los resultados que los pacientes y los médicos perciben. Además, en el caso de estos últimos, tiene ventajas adicionales como cumplir con los indicadores propuestos, la protección contra reclamaciones o incluso económicos (sobre todo si uno se dedica en exclusiva a eso).
Sobre campa?as de cribado mal dise?adas
Comunicado de la Sociedad Madrile?a de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)
La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.
Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompa?en del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempe?o. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.
Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y ?no se pierda una cita valiosa?. Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.
Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.
Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.
Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa?PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.
Junta Directiva de la SoMaMFyC
El sue?o de Juan
Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sue?o de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se a?adió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:
?Qué te pasa, Juan?
Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia
Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse
?Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado
?Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.
Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.
Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)
?Tiene alergias o está tomando algún medicamento?
No, bueno si, pantoprazol
?Solo?
Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago
Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.
Gracias, contesto Juan mientras apenas leía: ?comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días
Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.
Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex
Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.
Pongamos que hablo de Madrid
Primum non nocere 2023 